李福青 王麗紅 杜曉林

自制放療粒子支架治療中晚期食道癌的臨床短期療效觀察

李福青 王麗紅 杜曉林

目的 初步探討自制放療粒子支架治療中晚期食道癌的可行性及療效、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥。方法 觀察4例中晚期食道癌患者接受自制125I放療粒子支架治療的短期效果，做出總結(jié)。結(jié)果 4例患者胃鏡下觀察食道癌狹窄段明顯增寬，進(jìn)食通暢，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 自制放療粒子支架治療中晚期食道癌，短期療效明顯，并發(fā)癥少，患者耐受好。

食道癌；自制放療粒子支架；125I放療粒子

自制放療粒子支架是近年鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化科根據(jù)食道癌內(nèi)放療支架的原理，改良放療支架，將半衰期為60.1 d的125I放射粒子包裹于普通胃管表面，使具有放射性的核素直接貼近食道癌瘤體，使腫瘤組織接受最大量的持續(xù)照射[1]。該方法利用125I衰變時發(fā)射出的γ射線和X射線對腫瘤進(jìn)行持續(xù)的、近距離的、低劑量的照射，從而殺死不同時段裂變的腫瘤細(xì)胞和腫瘤周圍乏氧細(xì)胞，達(dá)到治療和緩解癥狀的目的[2]。而正常組織只受到極少量的照射，避免了正常組織的損傷。因只貼近腫瘤表面而并不侵入腫瘤組織，所以也不會引起出血等并發(fā)癥。本科自2012年11月～2013年10月對4例中晚期食道癌患者進(jìn)行了自制放療粒子支架治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例患者均為男性患者；年齡59～74歲，平均67歲；病變部位，中上段1例，中下段3例；4例患者均為增生腫塊型，有明顯食道狹窄，進(jìn)食梗阻；均經(jīng)胃鏡活檢，病理證實為癌變。4例患者及家屬均拒絕手術(shù)，患者體質(zhì)良好，生活能夠自理，評估患者生存期在一年以上。心理狀態(tài)好，能耐受胃腸減壓管。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和器械 術(shù)前經(jīng)胃鏡仔細(xì)測量食道癌病變距門齒的距離及最狹窄處距門齒的距離，做上消化道鋇餐檢查進(jìn)一步測量病變部位及長度，并將兩者結(jié)果做對比分析以確定放療粒子數(shù)量及所應(yīng)捆綁的化療粒子在胃管上的位置及長度。做心電圖、心臟彩超，查肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等，術(shù)前禁食6 h以上。普通胃腸減壓管、輸液用的敷貼、細(xì)棉線、石蠟油125I放療粒子采用上海欣科醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的產(chǎn)品。125I密封籽源的源芯為含有放射性核素125I的鈀(銀)絲，包殼為激光密封的鈦合金管，長(4.5±0.5)mm，外徑(0.8±0.05)mm,密封無孔，端點焊接圓滑，無凸凹不平，不會產(chǎn)生放射泄露。半衰期為60.1 d，放射性活度為77.914 mCi,組織穿透半徑1.7 cm。主要發(fā)射X射線和γ射線。125I籽源半衰期短，低劑量、低活度的放射源始終包埋在專用容器內(nèi)，手術(shù)者在操作過程中不直接接觸粒子，防護安全。

1.3 操作步驟和方法 制作自制支架首先根據(jù)胃鏡、鋇餐檢查結(jié)果，確定病變的長度和范圍，再根據(jù)食管腔狹窄的程度估算出病變的面積。125I粒子的有效作用范圍大約為1.3 cm2，用面積值除以1.3就可以算出所需的125I粒子數(shù)量[3]。 操作者穿著防護鉛衣，戴橡膠手套，用鑷子小心將125I放療粒子按照計算好的量，擺放在透明膠貼表面，避免用力過大引起125I破壞泄露。操作人員盡量與粒子保持一定距離。事先在胃管上按照鋇餐及胃鏡所測量的食管癌位置做出標(biāo)記，在對應(yīng)食道最狹窄處粒子擺放可適當(dāng)密集，腫塊凸出不明顯處粒子擺放適當(dāng)稀疏。把貼膜小心包裹粘貼在胃管上標(biāo)記好的位置。為防止粒子脫落移位，在貼膜外層可再包裹一層膠貼，并在粘有粒子的膠貼兩端用細(xì)棉線結(jié)扎牢固以防止膠貼滑脫。

留置自制支架。囑患者取側(cè)臥位，下管前口服石蠟油約5 ml以潤滑食道，并用石蠟油涂遍鼻胃管60 cm以下管身，尤其是包裹有粒子部分。從鼻孔徐徐插入胃管，當(dāng)下至15 cm遇阻力時，囑患者做連續(xù)吞咽動作并順勢推進(jìn)胃管，直至胃管下達(dá)至相應(yīng)位置，檢查有無在口中結(jié)袢后，用膠布將胃管牢固固定于耳后。到放射科口服泛影葡胺透視進(jìn)一步確定粒子恰好分布在食道狹窄段。

留置支架共約60 d。廢棄的粒子支架按放射污染源作相應(yīng)的妥善處置。留置期間觀察患者對支架適應(yīng)情況，并做相應(yīng)處理。留置支架期間，從胃管進(jìn)食各種流質(zhì)飲食。囑患者盡量與家人等保持約1 m的距離，以免受到輻射。

2 結(jié)果

并發(fā)癥觀察：4例患者在插入自制支架后，均感到不同程度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不適，但均表示尚能忍受。無胸部不適感。

胃鏡檢查:兩個月后復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，食道腫瘤明顯變小，而且表面光滑，治療之前4例患者食道腔均明顯狹窄，腫瘤表面出血糜爛，鏡身無法通過。治療后鏡身順利通過。腫瘤兩端也未發(fā)現(xiàn)潰瘍、出血糜爛等表現(xiàn)。

生化檢查：術(shù)后一個月、兩個月復(fù)查心電圖、肝腎功、血常規(guī)等較術(shù)前均無明顯改變。

3 討論

中晚期食道癌患者主要的痛苦是吞咽困難，且多失去手術(shù)機會或種種原因不能耐受手術(shù)。有些患者及家屬拒絕手術(shù)。絕大多數(shù)食道癌患者最終死于營養(yǎng)攝入不足和腫瘤的惡性消耗導(dǎo)致的全身衰竭。以往的姑息治療方法如探條擴張術(shù)、球囊擴張術(shù)、支架植入術(shù)、胃造瘺術(shù)等，治療效果差、風(fēng)險大，患者生活質(zhì)量差。傳統(tǒng)的放療因射線必須穿過正常的肺組織、胃、肝臟等器官，常常引起這些器官的放射損傷。為保護正常器官，近年出現(xiàn)了近距離的125I放射性粒子技術(shù)。

如果胃鏡下直接植入125I放療粒子，由于食道是空腔管道結(jié)構(gòu)，周邊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤使食道腔更為狹窄、視野不清，影響操作，難以準(zhǔn)確將粒子均勻植入瘤體內(nèi)。

國內(nèi)已有人通過帶125I粒子的內(nèi)放療食道支架置入治療中晚期食道癌[4]，雖然能起到一定效果，但因為是永久性置入，多數(shù)患者因感胸痛難以適應(yīng)。長時間置放后支架很容易移位、粒子脫落，導(dǎo)致正常組織受到輻射損傷，很容易引起食道穿孔。當(dāng)需要將支架取出時，支架有時會鑲嵌在腫瘤內(nèi)，強行取出有誘發(fā)大出血的危險。

綜合上述因素，作者設(shè)計出了以鼻胃管改裝的自制放療支架，為4例篩選出的食道癌患者進(jìn)行腫瘤局部放射治療，觀察60 d，4例患者在放置自制支架后，無胸部不適感。僅有輕度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不適，但均表示能忍受。治療結(jié)束復(fù)查胃鏡，與治療前相比食道腫瘤明顯變小，而且表面光滑，鏡身順利通過。腫瘤兩端也未發(fā)現(xiàn)潰瘍、出血糜爛等表現(xiàn)。治療開始后一個月、兩個月分別復(fù)查心電圖、肝腎功、血常規(guī)等較術(shù)前均無明顯改變。

臨床應(yīng)用射線殺傷腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)機理是[2]：腫瘤組織繁殖能力與對放射線的敏感性成正比，與其分化程度成反比。繁殖能力越強、分化程度越低的組織越敏感。125I粒子雖然衰變時發(fā)射出的γ射線能量不大，但能持續(xù)地對腫瘤細(xì)胞起作用。自制放療粒子支架有著普通放療支架所無法達(dá)到的優(yōu)勢：①可以自動調(diào)節(jié)放射劑量，因粒子被粘貼包裹在胃管表面，最狹窄處既是腫瘤最大處，可以離放射粒子更近，受到更大輻射，腫瘤扁平處也就是食道腔寬大處，自然就離胃管較遠(yuǎn)，而受到的輻射也相應(yīng)減少，從而避免了食道穿孔的危險性。②通過X線透視可隨時發(fā)現(xiàn)粒子移位并及時調(diào)整到合適的位置。③患者病情不允許時，可隨時拔出支架。④當(dāng)腫瘤再次長大梗阻時，可再次植入新的粒子。

自制支架的缺點是患者的咽喉部及鼻腔的不適感，可能有些患者難以堅持下去。對于體質(zhì)良好，生活能夠自理，評估生存期在一年以上，心理狀態(tài)好，能耐受胃腸減壓管的患者可以采取此方法治療。

該研究樣本量小，觀察時間尚短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。但就目前的短期效果來看，患者明顯受益，值得臨床繼續(xù)探索。

[1] 金安琴,黃曉俊,王祥,等.記憶合金支架捆綁碘-125粒子治療食管癌的臨床應(yīng)用.世界華人消化雜志，2006,14(8):814-818.

[2] 飛勇,丁瑩瑩,黃明,等.125I粒子支架治療晚期食管癌的臨床初步探討.介入放射學(xué)雜志,2006,15(1):45-47.

[3] 高東五,劉小衛(wèi),楊新峰,等.支架植入治療中晚期食管癌75例臨床觀察.河北醫(yī)學(xué),2010,9(32):2385-2386.

[4] 王蕾,宋巖,徐晶.125I粒子植入治療中晚期惡性腫瘤的臨床應(yīng)用.華北國防醫(yī)藥,2010,10(22)：496.

450000鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化科