張金梅 張海濱 唐艷

117例重癥EV71感染治療與轉(zhuǎn)歸

張金梅 張海濱 唐艷

目的 分析EV71感染臨床特征、高危因素及不同治療對策對預(yù)后的影響。方法 采用回顧性分析的方法對本院收治的符合EV71感染重癥的117例患兒的相關(guān)信息進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患兒及時發(fā)現(xiàn)高危因素采取積極干預(yù)治療后治愈率98.64%，病死率0.68%。結(jié)論 針對高危因素，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)觀察病情,早期篩查出有重癥傾向的患兒,進(jìn)行有效的治療護(hù)理等干預(yù)措施，是防止患兒病情向危重癥發(fā)展，提高治愈率和搶救成功率的重要措施。

EV71；高危因素；治療；轉(zhuǎn)歸

近年來手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)嚴(yán)重威脅著我國嬰幼兒的健康，發(fā)病季節(jié)以夏秋季為主，發(fā)病年齡以5歲及以下兒童為主[1]。本地流行手足口病,已證實67.6%的患者病原為EV71,現(xiàn)將濰坊市益都中心醫(yī)院在2012年5月～2012年10月期間收治的117例重型手足口患兒資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2012年10月本院共診治手足口病患兒1500余例,入院診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2011年版》,其中117例患兒為重癥患兒,男68例,女49例,男女比例為1.38 ∶ 1;年齡最小3個月,最大的11歲,平均年齡2歲1個月。

1.2 重癥高危標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2011年版》臨床診斷,并且具有以下特征,尤其3歲以下患兒、出生時低體重患兒,在短期內(nèi)有可能發(fā)展表現(xiàn)為重癥病例：昏迷、眼球上翻、向外上方凝視、肌痙攣、肢體抖動、嘔吐、肌無力、持續(xù)高熱不退、睡眠障礙、精神差、易驚、呼吸急促、血壓升高、心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發(fā)花或出現(xiàn)花斑、血常規(guī)示白細(xì)胞增高、血糖升高等癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例中117例患兒都具有發(fā)熱癥狀,其中高熱患兒61例;熱程持續(xù)1～5 d不等。105例(89.74%)患兒手足及肛周臀部出現(xiàn)皮疹,初為充血性斑丘疹,迅速轉(zhuǎn)為皰疹,皰液少,皰疹底部見紅暈,不伴癢或痛感,愈后無色素沉著。8例(12.93%)手足部較少、不典型皮疹。4例皮疹較多，除分布于手足臀部外，膝、肘、肩背部也有較多皮疹。皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱及熱程并無明顯相關(guān)性，但皮疹較少，體溫較高者，病情較重;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損113例,占96.58%,如眼球震顫等眼球運(yùn)動異常、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)功能異常、心動過速、嘔吐、高血壓、吞咽困難及意識改變等。頸抵抗、嗜睡等，部分患兒表現(xiàn)為表情淡漠、性情改變、不自主肢體抖動、睡眠時“夜驚”等；有呼吸系統(tǒng)受損17例,占14.52%,如呼吸困難或節(jié)律改變、呼吸淺促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部聞及濕啰音等;有循環(huán)系統(tǒng)受損33例,占28.25%,如口唇心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發(fā)花或出現(xiàn)花斑、脈搏淺速、血壓升高等;合并消化系統(tǒng)癥狀者11例,占9.40%,如納差、嘔吐等。

1.4 輔助檢查 血常規(guī)示白細(xì)胞上升57例,為48.71%；空腹血糖升高21例,占17.94%;心肌酶檢查升高21例,占17.94%；胸片檢查異常39例,占33.33%；腰穿腦脊液檢查11例,異常5例,占45.45%。

1.5 并發(fā)癥 117例45例有并發(fā)癥，占38.46%，其中以腦炎為主，為18例，心肌損傷15例，肺炎或肺水腫7例，腸炎2例，肝損傷2例，脊髓炎1例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 所有患兒均在監(jiān)護(hù)條件下給予退熱(抗病毒及營養(yǎng)支持治療等處理,同時采取沖擊療法,包括:①人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，封閉巨噬細(xì)胞FC受體并抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng),靜脈滴注人血免疫球蛋白(IVIG)總量2 g/kg,分2～3 d用藥;②糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，減少滲出，甲潑尼龍20 mg/(kg·d),一般靜脈滴注3 d,同時要保護(hù)胃黏膜，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可以靜脈滴注西米替?；驃W美拉唑;③當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直等，為預(yù)防和控制腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，可以給予脫水療法。20%甘露醇1～2 g/(kg·次),q4 h～q6 h給藥5～7 d;④心率超過170次/min者給予米力農(nóng)強(qiáng)心治療3 d。

2.2 轉(zhuǎn)歸 本組病例治愈116例、死亡1例。

3 討論

手足口病(HFMD)為常見急性傳染病，EV71感染所致手足口病的高危患兒,一旦發(fā)展為重癥,短期內(nèi)發(fā)展為腦干腦炎、神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭,救治措施難以有效,常常在短期內(nèi)死亡,本組資料顯示使用人血丙種球蛋白、甲潑尼龍、20%甘露醇等治療24 h以上無死亡病例發(fā)生(1例死亡為轉(zhuǎn)入本院后不足24 h死亡)。因此,一旦發(fā)現(xiàn)有肌痙攣、肢體抖動、等癥狀，即患兒有向重癥發(fā)展的傾向，立即采取有效措施，重點觀察和治療護(hù)理。對病情變化要進(jìn)行密切觀察,每1～2小時對病情進(jìn)行1次評估,及時發(fā)現(xiàn)重癥手足口病的高危因素,為早期診斷重癥手足口病提供臨床依據(jù)。如1例死亡的手足口病患兒,1歲8個月,發(fā)熱、手足肛周皮疹3 d,入院前雖診斷明確,并給予利巴韋林等抗病毒藥物及對癥處理,但由于沒有及時發(fā)現(xiàn)患兒肢體無力、皮膚發(fā)花、眼球上翻、向外上方凝視等高危因素、沒有及時給予人血丙種球蛋白大劑量甲潑尼龍進(jìn)行中和病毒沖擊治療,因此沒有阻止病情危重癥進(jìn)展,轉(zhuǎn)入本院后不足24 h即死亡。EV71病毒在黏膜和腸道淋巴組織內(nèi)增殖，通過淋巴道和血循環(huán)到達(dá)相應(yīng)器官，在血液中大量復(fù)制造成病毒血癥并通過血腦屏障從而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)。IVIG具有免疫增強(qiáng)與免疫抑制雙重功能，是從人的血漿中分離出來的抗體,人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，封閉巨噬細(xì)胞FC受體并抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)。且IVIG可抑制T細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能及數(shù)量,阻斷手足口病患兒的病理免疫損傷,阻斷病情進(jìn)展，防止重癥發(fā)展為危重癥;同時能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡,有效地控制炎癥。大劑量人血免疫球蛋白能直接中和病毒，提高血漿膠體滲透壓,降低顱內(nèi)壓;,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺病原體功能;也能減少大劑量使用甲潑尼龍后免疫力下降可能導(dǎo)致的合并癥發(fā)生感染,大劑量甲潑尼龍進(jìn)行治療可以起到防止血清中的有害因子和血中的免疫活性細(xì)胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，減輕病變組織的炎癥和水腫,從而改善神經(jīng)功能，是非特異性免疫抑制作用。甘露醇注射液具有降低顱內(nèi)壓藥物所要求的降壓快、療效準(zhǔn)確的特點。作為高滲透降壓藥，是EV71重癥患兒降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織的首選藥物。及早發(fā)現(xiàn)高危因素、給予大劑量人血丙種球蛋白，聯(lián)合大劑量甲潑尼龍和20%甘露醇沖擊治療,可有效阻止病情向危重癥發(fā)展、減少和避免了腦干腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，減少或避免使用機(jī)械通氣,提高了搶救成功率,降低了病死率。

[1] 李錫太,王全意,黃芳,等.北京市2007-2010年手足口病流行特征分析.國際病毒學(xué)雜志,2011,18(1):5-10.

[2] 蔡栩栩,劉春峰,邢艷玲,等.重癥手足口病(附三例報告).中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(6):557.

262500濰坊市益都中心醫(yī)院感染科