王淑麗馬信龍

MRI診斷腕舟骨骨折及評價骨折后骨質(zhì)活性的應(yīng)用

王淑麗1馬信龍2

腕骨；骨折；磁共振成像

腕舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，目前認(rèn)為MRI是診斷隱匿性腕舟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。常規(guī)MRI及對比增強MRI可以用于檢測腕舟骨骨折后舟骨近極骨質(zhì)活性狀況，以及預(yù)測術(shù)后舟骨愈合，為臨床制訂有效的治療方案提供依據(jù)。本文對其研究進展作一綜述。

1 隱匿性腕舟骨骨折的診斷及MRI應(yīng)用價值

腕舟骨骨折占腕骨骨折的60%以上，早期診斷和有效治療可以避免出現(xiàn)延遲愈合、骨折不愈合、缺血性壞死，以及繼發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎、腕不穩(wěn)、腕管綜合征等并發(fā)癥[2]。目前X線仍是其首選的檢查方法，標(biāo)準(zhǔn)X線正側(cè)位像主要用于顯示腕關(guān)節(jié)的排列情況，然而，各腕骨影像重疊極易漏診無移位的腕舟骨骨折，所以要增加腕斜位和腕尺偏位的投照[3,4]，以提高腕舟骨骨折的檢出率（圖1）。Welling等[5]以多層螺旋CT檢查為對照，發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線可以遺漏30%的腕骨骨折。多層螺旋CT可以立體、直觀、多角度地顯示腕舟骨骨折移位情況，以及舟骨與其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，監(jiān)測陳舊性腕舟骨骨折的愈合情況和內(nèi)固定術(shù)后的愈合情況[6,7]。MRI診斷腕舟骨骨折是否累及骨皮質(zhì)的敏感度只有38%，不及多層螺旋CT的100%；但MRI診斷腕舟骨骨小梁微骨折的敏感度（100%）高于多層螺旋CT（89%）[7]。

圖1 男，55歲，右腕。A、B.腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位未見異常；C.腕關(guān)節(jié)尺偏位示舟骨腰部線樣低密度影（箭）；D.多層螺旋CT冠狀位重組圖像示腕舟骨腰骨骨折（箭）

國內(nèi)關(guān)于MRI在腕舟骨骨折診斷中的應(yīng)用報道較少見，國外則見大量報道[8-10]。隱匿性腕舟骨骨折在MRI T1WI、T2WI中骨折線或骨髓呈低至中等強度異常信號，與周邊正常骨髓的相對高信號反差明顯；在短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列上出現(xiàn)異常高信號與周圍正常骨髓的低信號形成對比，其中T1WI的診斷價值最高。Breitenseher等[9]對42例X線檢查均為陰性的腕部外傷患者行MRI檢查，分別采用T1WI、T2WI和STIR序列發(fā)現(xiàn)，14例（33%）舟骨骨折，4例頭狀骨骨折，1例大多角骨骨折，2例橈骨遠(yuǎn)端骨折，6周后復(fù)查全部得到證實。Brydie等[10]分析了X線檢查陰性的195例腕部損傷患者的MRI資料，發(fā)現(xiàn)37例（19%）舟骨骨折，28例（14%）橈骨遠(yuǎn)端骨折，9例（5%）其他腕骨骨折，其中180例（92%）依據(jù)MRI的檢查結(jié)果改變了原治療方案，因此MRI是診斷隱匿性腕舟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”（圖2）。MRI作為確診可疑腕舟骨骨折的首選影像學(xué)診斷方法[11]，可以避免既往因可疑腕舟骨骨折行外固定所帶來的生活不適和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至有學(xué)者提出應(yīng)去除“臨床舟骨骨折”這一概念，以避免臨床過度治療[1]。但MRI診斷可疑腕舟骨骨折的觀察者間的一致性中等，有影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師診斷效果更佳[12]。

2 MRI評價腕舟骨骨折舟骨近極活性的應(yīng)用

不穩(wěn)定型腕舟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高達55%[13]，包括延遲愈合、骨折不愈合、缺血性壞死及骨性關(guān)節(jié)炎等，常規(guī)的治療方法是手術(shù)。治療方案根據(jù)舟骨近極骨質(zhì)活性狀況，當(dāng)腕舟骨骨折后出現(xiàn)骨壞死或可疑舟骨缺血性改變時，應(yīng)選用橈骨遠(yuǎn)端帶血管蒂的骨移植，并用螺釘內(nèi)固定；當(dāng)骨折后舟骨近極仍存在良好血供時，可以行不帶血管蒂的骨移植或螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小且時間短[13,14]。目前確定舟骨斷端是否缺血即舟骨骨質(zhì)活性狀況的影像學(xué)診斷技術(shù)主要是常規(guī)MRI、靜態(tài)和動態(tài)對比增強MRI及骨核素掃描，MRI作為無創(chuàng)的檢查技術(shù)已被臨床廣泛認(rèn)同，并同時用于預(yù)測術(shù)后舟骨愈合情況。

圖2 女，63歲，左腕。A～C.腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及尺偏位未見明顯異常；D. T1WI示左腕舟骨骨髓稍低信號及線樣低信號（箭）；E. STIR序列示舟骨遠(yuǎn)端骨髓水腫樣信號，左腕舟骨隱匿性骨折（箭）

2.1 常規(guī)MRI 組織學(xué)上腕舟骨骨質(zhì)缺血性改變于標(biāo)本的不同位置有不同的形態(tài)，中心區(qū)域的壞死程度大于舟骨掌側(cè)及背側(cè)區(qū)域，缺血骨的有活性區(qū)域和無活性區(qū)域呈不規(guī)則分布，因此隨機活檢不能預(yù)測整個標(biāo)本的組織學(xué)狀態(tài)[15]。Cerezal等[16]根據(jù)常規(guī)MRI的信號特征將30例陳舊性舟骨骨折不愈合的病例分為4組，即骨質(zhì)正常或輕微缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極等信號強度或正常腕骨信號；中度缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極稍低信號，T2脂肪抑制序列上增高信號；重度缺血組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極低信號，T2脂肪抑制序列上不均勻信號；壞死或缺血性壞死組，表現(xiàn)為T1WI上舟骨近極低信號，T2脂肪抑制序列上一致性信號減低；常規(guī)MRI診斷術(shù)中血運情況，即術(shù)中顯示骨折斷端無出血點為缺血，有出血點為舟骨近端血供、骨質(zhì)有活性的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為36%、78%和68%。Fox等[17]回顧性分析29例陳舊性腕舟骨骨折不愈合行手術(shù)治療患者的術(shù)前MRI資料，發(fā)現(xiàn)T1WI診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為55%、94%、79%；STIR序列對確定舟骨近極骨活性無意義，因為舟骨近極壞死病例（7/11）和舟骨近極無壞死病例（10/18）在STIR上均顯示為彌漫增高信號。

常規(guī)MRI評價舟骨活性情況的敏感度較低，考慮為壞死細(xì)胞與有活性細(xì)胞緊密相連，而MRI的容積效應(yīng)會出現(xiàn)正常細(xì)胞和壞死細(xì)胞混雜在一起，致影像評價困難，不能單純依據(jù)T1WI上的低信號就認(rèn)定舟骨壞死，該表現(xiàn)僅僅表示一種缺血狀態(tài)，可能存在正常骨細(xì)胞，組織學(xué)檢查亦證明T1WI低信號區(qū)大于實際骨壞死區(qū)[15]。

2.2 對比增強MRI

2.2.1 常規(guī)對比增強MRI 常規(guī)對比增強MRI又稱靜態(tài)對比增強MRI。靜脈注射藥物后，可以根據(jù)骨折斷端的信號強度變化情況評價急性和陳舊性腕舟骨骨折的骨質(zhì)活性狀況。典型表現(xiàn)為T1加權(quán)脂肪抑制序列中富血運區(qū)域出現(xiàn)強化，而壞死區(qū)域因缺乏血液灌注無強化。Cerezal等[16]將30例陳舊性腕舟骨骨折不愈合的病例按照T1加權(quán)脂肪抑制序列中舟骨近極強化范圍占整個舟骨近極的百分比分為4組：正?；蜉p度缺血組，均勻的強化范圍超過舟骨近極面積的80%；中度缺血組，斑片狀強化區(qū)域占舟骨近極端的50%～80%；嚴(yán)重缺血組，斑片狀強化區(qū)域占舟骨近極端的20%～50%；骨質(zhì)壞死組，舟骨近極無強化或強化區(qū)域不及舟骨近極20%；結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)對比增強MRI的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為66%、88%和83%。Schmitt等[19]的研究支持該觀點，認(rèn)為常規(guī)對比增強MRI評價舟骨近極活性能力（判定舟骨近極缺血的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.5%、98.6%、94.3%）優(yōu)于常規(guī)非增強MRI（敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為6.3%、100.0%、82.9%）。Megerle等[20]報道的常規(guī)對比增強MRI評價骨質(zhì)活性的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.4%、90.5%和87.8%，同時發(fā)現(xiàn)對比增強MRI結(jié)果與術(shù)后愈合率無顯著相關(guān)性，即術(shù)后的堅強內(nèi)固定至關(guān)重要。即使舟骨近極骨壞死，在常規(guī)對比增強MRI中仍可以出見強化現(xiàn)象，可能是因為壞死區(qū)內(nèi)存在有活性的纖維間質(zhì)組織或常規(guī)對比增強檢查時進行圖像采集是在注射對比劑4～9 min后，此時通過鄰近軟組織血流灌注彌散至骨[16]。

2.2.2 動態(tài)對比增強MRI 動態(tài)對比增強MRI根據(jù)時間-信號強度曲線類型評價舟骨近端及近極的血流灌注，主要評價指標(biāo)包括最大強化曲線斜率（SSV）和強化率（%E），該檢查技術(shù)的關(guān)鍵是興趣區(qū)的選定[18]。Dawson等[18]采用動態(tài)對比增強MRI分析32例傷后1～2周的急性無移位性腕舟骨骨折患者（發(fā)生于舟骨腰部29例，近端2例，遠(yuǎn)端1例）的舟骨近極骨質(zhì)活性，發(fā)現(xiàn)所有腕舟骨骨折的舟骨近端及近極的SSV和%E值均明顯低于舟骨遠(yuǎn)側(cè)斷端，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；保守治療12周后4例不愈合，愈合組和不愈合組的近端SSV和%E值組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而2組近極的SSV和%E值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不愈合組的%E值高于愈合組；且6例舟骨近極無強化，即無血運的病例均骨性愈合，因此認(rèn)為動態(tài)對比增強MRI評價無移位型腕舟骨骨折后近極骨質(zhì)活性無意義。Donati等[21]研究顯示動態(tài)對比增強MRI評價舟骨活性的診斷效能低于常規(guī)對比增強MRI，認(rèn)為若同時考慮檢查時間、檢查費用及對比劑應(yīng)用的技術(shù)要求等，動態(tài)對比增強MRI不適用于評價腕舟骨骨折后舟骨近極骨質(zhì)活性。

3 常規(guī)對比增強MRI預(yù)測腕舟骨骨折術(shù)后愈合能力的應(yīng)用

動態(tài)對比增強MRI不能有效地預(yù)示腕舟骨骨折后的愈合潛力[17,18]，但學(xué)者對常規(guī)對比增強MRI對腕舟骨骨折術(shù)后愈合能力的預(yù)測價值觀點并不一致。Cerezal等[16]對30例陳舊性舟骨骨折不愈合的病例按照T1加權(quán)脂肪抑制序列強化范圍占舟骨近極的百分比分為4組，即正?；蜉p度缺血組、中度缺血組、嚴(yán)重缺血組和骨質(zhì)壞死組，手術(shù)后舟骨愈合率分別為100%、89%、75%和0，表明常規(guī)對比增強MRI對骨折術(shù)后愈合率有良好的預(yù)測能力。而Singh等[22]發(fā)現(xiàn)12例對比強化超過50%的病例中4例未愈合，而4例對比強化小于50%的病例中3例愈合，認(rèn)為常規(guī)對比增強MRI結(jié)果與術(shù)后愈合率不相關(guān)。Megerle等[20]認(rèn)為骨折后舟骨遠(yuǎn)端血管的爬行替代致舟骨近端尚存部分血供，而影響腕舟骨骨折愈合的原因還包括骨折斷端間是否有軟組織充填。Ciprian等[23]根據(jù)常規(guī)對比增強MRI診斷結(jié)果將舟骨近極無活性病例采用不同手術(shù)方式治療，發(fā)現(xiàn)帶血管蒂移植固定治療可將術(shù)后愈合率從50%提高到80%。若舟骨術(shù)后出現(xiàn)愈合延遲則可能會導(dǎo)致影像學(xué)評價失誤[14]。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)舟骨外形完整，周圍粘連嚴(yán)重，只需行關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后6周骨性愈合，纖維粘連使橈骨和腕舟骨骨折的近極間活動度減低，而部分愈合的腕舟骨骨折位置出現(xiàn)輕微活動致愈合延遲。

總之，由于腕骨排列的特征常遺漏腕舟骨微細(xì)骨折，MRI已成為診斷隱匿性腕舟骨骨折的首選檢查技術(shù)。腕舟骨骨折后應(yīng)用常規(guī)對比增強MRI評價舟骨近極骨質(zhì)活性、預(yù)測骨折愈合潛力，為臨床治療方案的制訂提供了依據(jù)，可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。雖然常規(guī)MRI判定舟骨近極骨質(zhì)活性的敏感度低于對比增強MRI，但其具有較高的診斷特異性，可以作為對比增強MR檢查的補充技術(shù)。

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R683.41；R455.2

2013-08-21

2013-10-18

（責(zé)任編輯 唐 潔）

1.天津醫(yī)院放射科 天津 300211； 2.天津醫(yī)院骨科 天津 300211

馬信龍 E-mail: maxinlong8686@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.03.018