鄧小虎 李 斌 成紅霞 江蘇省蘇北人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇省揚(yáng)州市 225001

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是一種容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65%～75%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移占27%～50%［1］。放射性核素全身骨顯像（簡(jiǎn)稱骨顯像）被認(rèn)為是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常用并最有效的一種檢查手段，它可以較X線檢查提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，且可以發(fā)現(xiàn)CT或MRI等檢查范圍以外的病灶，目前已成為早期診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的首選方法［2］。糖類抗原15－3（CA15－3）是乳腺癌的相關(guān)抗原，在反映乳腺癌轉(zhuǎn)移方面有高靈敏度和特異性［3］。本文探討骨顯像結(jié)合血清CA15－3測(cè)定在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析在我科行骨顯像患者的臨床資料，本文共納入經(jīng)病理檢查確診且經(jīng)術(shù)后隨訪的乳腺癌患者57例，均為女性，術(shù)前無(wú)骨轉(zhuǎn)移證據(jù)，無(wú)其他惡性腫瘤病史，隨訪期間骨顯像診斷為骨轉(zhuǎn)移者納入骨轉(zhuǎn)移組，年齡27～71歲，平均年齡49.4歲，無(wú)骨轉(zhuǎn)移證據(jù)者，納入無(wú)骨轉(zhuǎn)移組，年齡28～68歲，平均年齡48.7歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 于無(wú)病變側(cè)上肢靜脈注射顯像劑99m锝－亞甲基二磷酸鹽（99mTc－MDP）740～925MBq，注射顯像劑后囑患者適量多飲水（500～1 000ml），多排尿，注射后2～5h仰臥于檢查床上，采集全身骨骼前位及后位圖像，顯像前排空膀胱，摘除金屬物品。儀器為GE公司Infinia Vc型SPECT儀，配置低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140Kev，窗寬20%，矩陣256×1024，zoom1.0，掃描速度10～20cm／min。結(jié)果由兩位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師讀片確定。

1.2.2 血清CA15－3測(cè)定：采用Roche Elecsys cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)和配套試劑進(jìn)行測(cè)定，正常參考值為0～25U／ml，＞25U／ml為陽(yáng)性。

1.3 結(jié)果判斷 骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的依據(jù)：（1）骨顯像顯示多發(fā)的、散在分布的異常放射性濃聚灶；（2）多發(fā)性放射性濃聚灶與放射性稀疏缺損灶并存；（3）超級(jí)影像（有乳腺癌病史，代謝性骨病等除外）；（4）1～2處的放射性濃聚灶需由X線平片、CT掃描或MRI支持骨轉(zhuǎn)移的診斷或至少6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)骨骼病灶擴(kuò)大或出現(xiàn)新病灶；（5）排除研究時(shí)間段內(nèi)無(wú)明確隨訪結(jié)論的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)及25%～75%區(qū)間表示（數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布），采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例患者中隨訪期間骨顯像診斷為骨轉(zhuǎn)移者23例，占40.4%。骨轉(zhuǎn)移組中有多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶（3處及以上）者19例，占82.6%。骨轉(zhuǎn)移區(qū)域分布情況：胸部（肋骨、胸骨、鎖骨、肩胛骨）18例（78.3%），脊 柱17例（73.9%），骨 盆9例（39.1%），四肢骨6例（26.1%）及顱骨2例（8.7%）。

血清CA15－3水 平：乳 腺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 組75.2（45.8～139.98）U／ml，無(wú)骨轉(zhuǎn)移組13.6（9.7～20.9）U／ml，兩組血清CA15－3水平具有顯著性差異（P＜0.001）。骨轉(zhuǎn)移組中血清CA15－3水平升高者有19例，陽(yáng)性率82.6%，無(wú)骨轉(zhuǎn)移組中血清CA15－3水平升高者有6例，陽(yáng)性率17.6%，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.001）。

3 討論

乳腺癌是一種全身性疾病，癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝［4］。了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移及其侵犯范圍，對(duì)惡性腫瘤的分期、制定正確的治療方案、預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。骨顯像因其反映的是骨骼和病變的局部血流、代謝情況，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度高，一次成像可顯示全身骨骼，可對(duì)骨轉(zhuǎn)移作出早期診斷，并且可確定侵犯范圍。本文57例乳腺癌患者中23例有骨轉(zhuǎn)移，從病灶的數(shù)目上看，以多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶為多見(jiàn)（19例／23例，占82.6%），常以肋骨、胸椎、腰椎為主的多發(fā)性病灶，并伴有其他部位的廣泛轉(zhuǎn)移，1～2處的病灶4例，僅占17.4%，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。從分布區(qū)域上看，多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶以胸部及脊柱最為常見(jiàn)，其中大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移灶位于肋骨、胸椎、腰椎，位于骨盆者次之，且骨盆諸骨均可累及，而位于四肢骨的較少見(jiàn)，其中以肱骨、股骨近端多見(jiàn)，其遠(yuǎn)端的病灶少見(jiàn)，可見(jiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移主要累及中軸骨，明顯高于骨盆、四肢骨及顱骨的轉(zhuǎn)移灶，而1～2處的病灶也位于中軸骨。從對(duì)顯像劑的攝取情況看，骨轉(zhuǎn)移部位往往骨組織代謝活躍，可以攝取大量的骨顯像劑而表現(xiàn)為放射性濃聚灶，本組骨顯像中轉(zhuǎn)移灶幾乎均表現(xiàn)為放射性濃聚的“熱區(qū)”。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)溶骨性病變多見(jiàn)，骨顯像呈現(xiàn)多發(fā)的、散在分布的異常放射性濃聚，結(jié)合病史不難作出骨轉(zhuǎn)移的診斷，因?yàn)楣堑牧夹圆∽兒苌儆写说湫驼飨?，因此，?duì)于多發(fā)性病變，判斷良惡性的關(guān)鍵是病灶的分布，對(duì)于1～2處的異常放射性濃聚灶，由于骨顯像的特異性不高，它可以是早期骨轉(zhuǎn)移的指征，亦可由一些良性病變，如骨創(chuàng)傷、感染、骨增生或退行性變等引起，造成假陽(yáng)性，但在許多情況下，經(jīng)過(guò)對(duì)病灶的形態(tài)、部位進(jìn)行認(rèn)真分析，并密切結(jié)合病史、體格檢查，X線平片、CT、MRI等檢查結(jié)果及與以前的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，可以對(duì)病變作出診斷。對(duì)于骨顯像異常的患者，應(yīng)該針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行X線、CT或MRI檢查，以確定是否有骨破壞，并了解破壞程度［1］，PET／CT與骨顯像相比具有更高的特異性，為鑒別病變的良惡性提供了更為準(zhǔn)確的方法，但其檢查費(fèi)用高，臨床常規(guī)應(yīng)用受到一定限制，各種影像學(xué)診斷方法都有其一定的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的不足，在很大程度上可以相互補(bǔ)充，提高對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的特異性和準(zhǔn)確率。

CA15－3是目前公認(rèn)的對(duì)乳腺癌較為特異的腫瘤標(biāo)志物之一，一般乳腺癌患者血中CA15－3水平增高比臨床發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可提早幾個(gè)月［5］，多健等應(yīng)用ROC曲線分析后認(rèn)為CA15－3水平越高，發(fā)生乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的可能性越大，適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷［6］，CA15－3水平隨病情進(jìn)展（病灶增多）進(jìn)一步升高，呈明顯正相關(guān)［7］。本文結(jié)果與上述觀點(diǎn)相符，骨轉(zhuǎn)移組血清CA15－3水平及陽(yáng)性率均顯著高于無(wú)骨轉(zhuǎn)移組（P＜0.001），檢測(cè)血清CA15－3水平有助于較早地發(fā)現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，是乳腺癌病程監(jiān)測(cè)中有價(jià)值的指標(biāo)，骨轉(zhuǎn)移組中血清CA15－3的陽(yáng)性率為82.6%，因此，血清CA15－3水平正常者不能排除有骨轉(zhuǎn)移的可能。本文結(jié)果提示結(jié)合高水平的血清CA15－3，骨顯像呈現(xiàn)多發(fā)性病灶，基本可以肯定骨轉(zhuǎn)移的診斷，對(duì)于1～2處的病灶則應(yīng)引起高度重視，應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行其他影像學(xué)的檢查，這樣有助于提高骨轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)于骨顯像陰性，血清CA15－3明顯升高者，應(yīng)定期應(yīng)用骨顯像進(jìn)行隨訪觀察或應(yīng)警惕有肺、肝等臟器或軟組織轉(zhuǎn)移的可能。

骨顯像是一種臨床應(yīng)用廣泛，費(fèi)用相對(duì)較低的評(píng)估惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的顯像技術(shù)，具有很高的靈敏度，能早期診斷骨轉(zhuǎn)移，有助于臨床了解骨轉(zhuǎn)移灶的全身分布狀態(tài)，從而為診斷和治療提供影像學(xué)依據(jù)，當(dāng)骨轉(zhuǎn)移顯示有異常放射性濃聚灶而不能明確診斷時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用其他影像學(xué)技術(shù)可以彌補(bǔ)其特異性不高的缺點(diǎn)，對(duì)有骨痛、病理性骨折等臨床表現(xiàn)，乳腺癌標(biāo)志物特別是血清CA15－3升高或有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床Ⅲ、Ⅳ期等骨轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)因素的乳腺癌患者，骨顯像無(wú)疑是首選的診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的檢查方法。

［1］ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療組.乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)〔J〕.中國(guó)腫瘤雜志，2009，31（2）：156－159.

［2］ 李少林，王榮福，主編.核醫(yī)學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：146.

［3］ 張衛(wèi)紅，田鋼龍，何繼民，等.乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)因素的研究〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2010，30（5）：320－323.

［4］ 陳孝平，汪建平，主編.外科學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：257.

［5］ 王冠軍，赫捷，主編.腫瘤學(xué)概論〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：72－73.

［6］ 多健，孫建合，王國(guó)文，等.糖類抗原15－3檢測(cè)對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值〔J〕.山東醫(yī)學(xué)，2012，52（20）：13－15.

［7］ 王雪芹，吳建國(guó)，陳志軍.放射性核素全身骨顯像與CEA、CA15－3聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值〔J〕.江西醫(yī)藥，2007，42（10）：940－941.