□達春和DA Chun-he 馮雙成FENG Shuang-cheng

醫(yī)院等級評審是國家對醫(yī)院進行分級管理的重要制度，2011年新一輪等級醫(yī)院評審工作在全國范圍正式啟動。衛(wèi)生部醫(yī)管司和中國醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合編制了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（以下簡稱《標準》），此《標準》是各地開展三級醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)，它將結構、過程、結果質量融入其中，現(xiàn)場評審，注重過程質量評審，改變了以往只注重結果質量的評審方法[1]。作為醫(yī)院的管理者如何理解新《標準》，如何正確應對新一輪等級醫(yī)院評審，都是一個全新的課題。筆者通過學習，提出“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”的工作思路，現(xiàn)闡述如下。

“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”內涵

1.“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”內容及邏輯關系。一個核心就是質量與安全，三大體系就是醫(yī)院管理組織功能體系、醫(yī)院質量控制管理體系、醫(yī)院信息化管理體系，即圍繞醫(yī)療質量與安全構建健全的醫(yī)院管理組織功能體系、構建完善的醫(yī)院質量控制管理體系和構建完備的醫(yī)院信息化管理體系。質量與安全是核心，醫(yī)院管理組織功能體系是前提，醫(yī)院質量控制管理體系是重點，醫(yī)院信息化管理體系是保障。

2.一個核心的理解。醫(yī)療改革提出的總目標是為人民群眾提供安全有效、方便價廉的醫(yī)療服務，其中心就是要體現(xiàn)“以病人為中心”。新的評審工作將強調由各專業(yè)技術評價向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉換。如何體現(xiàn)“以病人為中心”，主線就是安全質量，新《標準》的7章內容中有4章均與質量有關，患者安全是醫(yī)療質量的核心[2]。質量與安全涉及醫(yī)院管理的方方面面，質量與安全遍及工作環(huán)節(jié)的點點滴滴，每一個員工的質量和安全意識組成醫(yī)院的安全意識，每一個員工的質量和安全持續(xù)改進組成醫(yī)院的質量與安全持續(xù)改進。

3.三大體系的理解

3.1 醫(yī)院管理組織功能體系。醫(yī)院不論大小，都有自己的組織功能體系，它包括三方面：一是組織機構，包括各種職能部門和各種管理委員會；二是功能單位，包括各種服務體系和人員配置；三是規(guī)章制度，包括各項制度和人員職責等。組織功能體系體現(xiàn)醫(yī)院框架硬件實力，組織功能體系的大小由醫(yī)院規(guī)模、硬件實力、服務半徑等決定的，它更能說明醫(yī)院的實際等級，新《標準》在這方面對二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院都有不同的要求，所以創(chuàng)建過程很多組織功能是虛的，或設置了但一直在閑置，說明醫(yī)院真正的實力不足，與它期望的級別有差距。

3.2 醫(yī)院質量控制管理體系。醫(yī)院質量控制管理體系是醫(yī)院管理的關鍵，更多體現(xiàn)在執(zhí)行層面，它包括兩個方面：一是覆蓋縱向和橫向的系統(tǒng)性質控體系；二是良好的執(zhí)行和監(jiān)督。它反映醫(yī)院的管理水平，反映醫(yī)院管理組織功能體系運行的方法和落實程度，是醫(yī)院軟實力的象征，是新的等級醫(yī)院評審的核心理念，應該是各級醫(yī)院在迎接等級醫(yī)院評審中花精力重點去梳理、健全、維護的內容。

3.3 醫(yī)院信息化管理體系。信息化建設是現(xiàn)代醫(yī)院的重要標志，也是新的等級醫(yī)院評審所要求的，它為醫(yī)院管理提供強大而又便捷的統(tǒng)計、查詢、追蹤功能，也為各種工作規(guī)范提供了強有力的保障，它涉及的領域有：效能對比、績效考核、追蹤管理、質量管理全過程和文檔管理等，體現(xiàn)在質量和安全的保障層面。

“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”理念對醫(yī)院管理工作的指導作用

1.改變以往醫(yī)院迎接評審工作的態(tài)度。第一輪醫(yī)院評審主要注重的是結果，所以在應對醫(yī)院評審時，幾乎所有醫(yī)院都會集人力、財力進行一場攻堅戰(zhàn)，收集資料、積攢病例，甚至弄虛作假、修改病歷等突擊行為。新一輪醫(yī)院評審主要針對醫(yī)療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程，評審方法是應用追蹤檢查法考核醫(yī)院整體服務能力，考察醫(yī)院各個部門的服務是否規(guī)范，各個環(huán)節(jié)是否緊密銜接，各部門的協(xié)調配合是否到位，服務流程是否順暢高效[3]。所以，新一輪醫(yī)院評審不是運動戰(zhàn)，更不是攻堅戰(zhàn)，而是一項系統(tǒng)工程，需要積沙成山的精神和行動。這就需要我們必須改變以往把主要精力放在迎接評審打一場攻堅戰(zhàn)的老觀念上，只有堅持“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”的理念，把“做給別人看”變?yōu)椤白约禾ぬ崒嵶觥保瑢崒嵲谠凇皣@一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”并不斷改進，我們迎接評審工作才能做到有的放矢。

2.對醫(yī)院各項具體管理工作的指導意義。醫(yī)院管理由很多具體管理組成，包括：醫(yī)療質量管理、護理管理、醫(yī)療技術管理、病歷(案)管理、病人安全管理等諸多內容。每項工作都有自己的核心——質量與安全，醫(yī)院各項具體管理工作都應圍繞這一核心去開展。開展醫(yī)院管理首先要了解有關的組織機構、功能單位、制度是否健全，如果不健全應不斷完善，還要了解執(zhí)行落實能否到位，是否有監(jiān)督機制，監(jiān)督機制是否落實，如果監(jiān)督與管理工作大量依靠人工去做，可能效率較低，效果較差，這就必須依靠不斷完善的信息系統(tǒng)作保障。例如病歷(案)管理，核心就是病歷質量，管理組織體系包括醫(yī)務部門、病案管理委員會、病歷書寫制度、各級醫(yī)生職責等。病歷質量控制體系職能部門如何監(jiān)督管理，如何保障病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題如何改進（體現(xiàn)持續(xù)改進）等都要通過完備的信息系統(tǒng)去實現(xiàn)，如電子病歷、病歷檢查控制系統(tǒng)、病歷存檔系統(tǒng)等，這些模塊的正常運行既保證了病歷的格式統(tǒng)一，運行病歷的及時性和真實性，也成為病歷質量過程管理的重要保障。

3.對醫(yī)院各科室人員的指導意義

3.1 職能科室。很多醫(yī)院把新《標準》的諸多條款分解給各職能科室去完成，對于如此多的條款，又分“A、B、C”條，如何去做，開始可能理不出頭緒，其實新《標準》的諸多條款就是涵蓋了醫(yī)院所有具體管理工作，每個職能部門只需把自己分管的每一項具體管理工作按照“圍繞一個核心，構建醫(yī)院管理三大體系”的思路去認真落實，就與新《標準》的指導思想相一致。對于牽涉多部門協(xié)作的工作需要院領導牽頭按此思路協(xié)調、統(tǒng)籌安排去解決。

3.2 臨床醫(yī)技科室。這些部門是為病人服務的第一線單位，更多地體現(xiàn)在具體管理工作的執(zhí)行層面，如何落實各項工作，如何體現(xiàn)“以病人為中心”去抓好科室質量工作，圍繞安全與質量這個核心，構建科室管理三大體系也是實用的。根據(jù)國家、醫(yī)院相關管理規(guī)定建設科室管理體系，如中心組、科室質控小組、學習制度、分組制度以及適合于本科管理的績效考核制度等，建立可操作性強的落實機制，尤其核心制度的落實。例如如何落實手術安全核查，科室可建立自己的統(tǒng)一標準并嚴格執(zhí)行，包括必須做哪些檢查、必須收集哪些信息資料等，這樣就不會因主管醫(yī)生不同而核查標準不同。醫(yī)院每位員工都應努力用好信息系統(tǒng)，將本科室有特色的東西通過計算機技術人員不斷加入到信息系統(tǒng)，主動參與建設信息系統(tǒng)，而不是被動教條地使用信息系統(tǒng)。這樣信息系統(tǒng)才能不斷完善，才能更方便快捷、更高效地為我們服務。

對新的等級醫(yī)院評審的思考

我國醫(yī)院等級評審，老的和新的醫(yī)院評審體系都強調“級別”由衛(wèi)生行政部門審批，“等次”是評審得來的，但有本質不同。第一輪醫(yī)院評審以醫(yī)院規(guī)模的大小、硬件設施的好壞、技術水平的高低為主線，是一種拔尖式的評價體系，體現(xiàn)了醫(yī)院的實力。醫(yī)院規(guī)模越大，硬件設施越好，技術水平越高，評審等級越高。新一輪等級醫(yī)院評審以病人為中心，以安全質量為主線，以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，體現(xiàn)醫(yī)院管理質量。醫(yī)院管理體系越健全，落實和監(jiān)督機制越完備，醫(yī)院的等級就越高。

第一輪評審通過20余年的運作，使政府、醫(yī)院在內的所有人認為，醫(yī)院級別越高實力就越強。于是醫(yī)院想方設法提高等級，老百姓擠破頭到等級高的醫(yī)院看病，也就催生了一些幾千甚至近萬張病床的“巨型”醫(yī)院。新一輪評審已出臺近兩年，但人們的認知依然沒有變化，用老的認知套著新的標準去應對醫(yī)院評審，都在積極“創(chuàng)三甲”、“保三甲”，筆者認為只有拔尖式的工作才可以去“創(chuàng)”、去“?！?，醫(yī)院應該踏踏實實提高醫(yī)療質量和服務質量，更多體現(xiàn)自我完善。舊標準重結果，新標準重過程，如果認知不改變，監(jiān)督又不健全，新一輪評審更容易流于形式。

我國三甲醫(yī)院的床位從幾百張到近萬張，年就診人次從幾十萬到上千萬，醫(yī)院越大管理越難，病人越多越容易出現(xiàn)質量問題，會不會出現(xiàn)幾百到1千張床位的中型醫(yī)院都順利保住“三甲”，而實力強的超大醫(yī)院會降為“三乙”呢，這些問題需要醫(yī)院管理者去思考。

筆者認為第一輪評審雖然使一些醫(yī)院盲目擴張，甚至弄虛作假，過分地追求等級而輕視了質量，但更多的是全國各級醫(yī)療機構的蓬勃發(fā)展，更多的新設備、新技術的開展和普及，惠及了更多老百姓。醫(yī)療資源不均衡、“巨型”醫(yī)院的出現(xiàn)更多的是政府規(guī)劃不足，監(jiān)管缺失造成的。醫(yī)院評價應分為等級評價和質量評價，等級評價應體現(xiàn)實力，實力越強，等級越高。舊的醫(yī)院評審標準通過完善可作為等級評價標準。質量評價則體現(xiàn)管理，可分為合格或不合格，也可以與質量萬里行、百姓放心醫(yī)院掛鉤，進行星級評價，使這些活動真真落到實處，質量評價越高，說明管理越好，百姓越放心。質量評價可以與收費掛鉤，可以設黃線和紅線，對于涉黃線或紅線的醫(yī)院不論等級如何，都給予警告或限期整改等處罰，新的醫(yī)院評審標準就是一個非常完善的質量評價標準。

總之，新的醫(yī)院評審標準是一個非常好的醫(yī)院管理范本，醫(yī)院的各級人員都應該認真學習，深刻領會其精髓，自覺地把新的醫(yī)院評審標準理念和方法應用到實際工作中，努力提高醫(yī)院管理水平，切實體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，把“以病人為中心”的理念真正落到實處。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）[S].2011

2 王吉善.患者安全是醫(yī)療質量的核心[J].中國衛(wèi)生質量管理，2008,15(1)：10-12

3 王吉善，張振偉.解讀第二周期醫(yī)院評審重點[J].中國衛(wèi)生質量管理，2011,18(3)：1-2