劉 玥 周 晉 劉 巖 司 宇 馬瑞爽 史家嵐

一、乳腺癌患者獲得性促凝因素

在乳腺癌患者的促凝紊亂因素中，獲得性的促凝血因素最為常見，這些獲得性的促凝因素包括癌癥本身的炎性狀態(tài)，外科手術(shù)治療以及術(shù)后的長期制動(dòng)，循環(huán)不暢導(dǎo)致血流瘀滯，放、化療藥物的應(yīng)用，中心靜脈置管，以及獲得性抗纖維蛋白酶缺乏，包括癌癥終末期處于消耗狀態(tài)，分解代謝過度的惡液質(zhì)，都不同程度的影響了靜脈血栓栓塞形成原因三大因素:靜脈血流瘀滯，靜脈血管壁血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)［9～11］。此外，在其他常見的共存危險(xiǎn)因素如吸煙及口服避孕藥、腎病綜合征、糖尿病、尿毒癥、妊娠等情況伴發(fā)時(shí)乳腺癌患者血液高凝狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。以上這些促凝因素都可引起凝血、纖溶等功能異常，從而增加乳腺癌患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

癌癥患者的凝血系統(tǒng)激活是多因子共同作用的復(fù)雜過程。一般來講，乳腺癌的血栓前狀態(tài)機(jī)制與宿主對癌癥的反應(yīng)、急性期反應(yīng)、炎癥狀態(tài)、壞死和血流動(dòng)力學(xué)障礙等因素相關(guān)。腫瘤相關(guān)的凝血激活可能是間接作用(宿主細(xì)胞介導(dǎo))或是直接作用(腫瘤細(xì)胞介導(dǎo))。在第1 種間接作用情況下，惡性腫瘤細(xì)胞與宿主細(xì)胞作用(尤其是單核-吞噬細(xì)胞系)，會釋放腫瘤壞死因子，白介素，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。另一種直接作用情況下，腫瘤細(xì)胞可以通過釋放以下兩種物質(zhì)直接激活凝血系統(tǒng):①癌性促凝物質(zhì)CP(cancer procoagulant)一種Ⅹ因子黏附半胱氨酸蛋白酶，它可以直接活化Ⅹ因子并且不依賴于Ⅶ因子［12］;②具有前促凝活性的組織因子(TF)，是一種可與Ⅶ因子形成復(fù)合物通過激活Ⅹ因子觸發(fā)凝血啟動(dòng)的跨膜糖蛋白，TF 可存在于正常組織中，尤其是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，但是正常生理狀態(tài)下不表達(dá)，只在炎癥刺激下會表達(dá)TF，但是惡性腫瘤細(xì)胞會持續(xù)表達(dá)TF，但是只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡時(shí)伴隨磷脂酰絲氨酸釋放時(shí)解密TF，才會使TF 具有活性繼而與Ⅶ因子結(jié)合成復(fù)合物，然后激活Ⅹ因子觸發(fā)凝血級聯(lián)瀑布，形成血栓。

包括乳腺癌細(xì)胞在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞本身可以直接激活凝血系統(tǒng)或是間接通過刺激單核細(xì)胞整合表達(dá)出多種的前促凝物質(zhì)，隨后激活凝血酶原，纖維蛋白生成聚集，最終形成血栓［4］。此外還有研究顯示在TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者血清中CP 水平高于Ⅲ、Ⅳ期患者，這種變化可能是由于在晚期乳腺癌患者體內(nèi)產(chǎn)生的抗體會封閉阻斷部分CP 的活性［13］。

二、凝血系統(tǒng)各組分變化

凝血系統(tǒng)包括“內(nèi)源性凝血通路”“外源性凝血通路”及“凝血酶的共同通路”“凝血酶生成”“纖維蛋白生成”。乳腺癌細(xì)胞可以直接激活凝血系統(tǒng)或是刺激單核細(xì)胞整合表達(dá)前促凝物質(zhì)，隨即致凝血酶原激活，纖維蛋白生成，最終導(dǎo)致乳腺癌患者血栓形成。另外在乳腺癌患者中，化療及手術(shù)均可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致TF 暴露，啟動(dòng)外源性凝血級聯(lián)瀑布，形成血栓前高凝狀態(tài)。有研究證實(shí)，在乳腺癌患者外周血還有抗磷脂抗體，可對抗多種凝血蛋白從而誘發(fā)血栓［13］。

三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能異常

正常生理狀態(tài)下，凝血和纖溶相互協(xié)調(diào)處于動(dòng)態(tài)平衡，一旦這種動(dòng)態(tài)平衡被打亂就會出現(xiàn)出血或是血栓性疾病，因此乳腺癌患者的高凝狀態(tài)必然伴發(fā)著纖溶功能的異常，二者互為轉(zhuǎn)化，纖溶異常也是乳腺癌患者高凝狀態(tài)的另一增強(qiáng)因素。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(tissue -type plasminogen activator，tPA)是纖溶系統(tǒng)主要的激活劑，在乳腺癌患者較正常個(gè)體是明顯減低的。此外，兩個(gè)抑制纖溶的蛋白，纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)和凝血酶活化的纖溶抑制劑(thrombin -activable fibrinolysis inhibitor，TAFI)，之前都有相關(guān)報(bào)道顯示是增高的，且提示血漿中TFPI 水平與動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，并且TFPI 反映了內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙［14］。因此，纖溶系統(tǒng)活化劑的減少以及抑制劑的增多纖溶能力降低，導(dǎo)致乳腺癌患者高凝狀態(tài)的產(chǎn)生。是否有繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)仍待進(jìn)一步研究。

也有報(bào)道稱尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑(PAI -Ⅰ)在乳腺癌周圍組織的蛋白降解和乳腺癌的基質(zhì)形成機(jī)制中發(fā)揮重要作用，可能與其組織浸潤程度，血管生發(fā)以及轉(zhuǎn)移相關(guān)。uPA/PAI -Ⅰ低表達(dá)提示乳腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性低，反之，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。因此可能提示此標(biāo)志物將來可能成為乳腺癌治療研究的新靶向。另有研究顯示受損的纖維蛋白溶解能力所致低纖溶也是動(dòng)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素［10］。

1.抗凝血酶(AT):遺傳或獲得性的抗纖維蛋白酶缺乏，即AT 的減少亦會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。已有實(shí)例證實(shí)在純合子蛋白C，蛋白S 或高半胱氨酸缺乏以及Ⅰ型抗凝血酶缺乏是由于肝素結(jié)合位點(diǎn)缺陷。編碼血栓調(diào)節(jié)蛋白的基因(一種在內(nèi)皮細(xì)胞和乳腺癌細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的整合膜蛋白在蛋白C 的活化過程中作為凝血酶的輔因子作用)突變也與乳腺癌患者血栓栓塞發(fā)生密切相關(guān)。

2.蛋白C 系統(tǒng):包括蛋白C，蛋白S 和血栓調(diào)節(jié)蛋白TM，TM 加速PC 的激活，當(dāng)凝血酶與TM 結(jié)合對PC 的激活作用擴(kuò)大至上千倍。PC 只有在與凝血酶結(jié)合時(shí)才能被激活，激活后的PC 即活化蛋白C(APC)，蛋白S 對APC 亦有增強(qiáng)作用APC 的主要功能:①滅活FⅤa 和FⅧa，通過降低凝血活酶生成速度，發(fā)揮抗凝作用;②通過增強(qiáng)纖維蛋白溶酶原激活物的活性，起促進(jìn)纖溶作用。

3.組織因子途徑抑制物(TFPI):具有促凝活性的自身抗體的產(chǎn)生，組織因子(TF)與TF 途徑抑制物(TFPI)表達(dá)異常組織因子途徑抑制物通過抑制組織因子，從而作用于外源性凝血通路發(fā)揮作用。

4.肝素:有相關(guān)報(bào)道在乳腺癌患者應(yīng)用低分子質(zhì)量肝素可通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t -PA，增強(qiáng)纖溶活性，以及抗FⅩa 及凝血酶而起到降低其血栓發(fā)生率［14］。

四、內(nèi)皮功能改變

在正常的脈管中，內(nèi)皮細(xì)胞提供了一個(gè)無血栓生成的表面，在對脈管損傷的應(yīng)答，調(diào)節(jié)白細(xì)胞的黏附，血小板的活化、聚集和血液凝固中起到很重要的作用。在標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者的血漿中，vWF、內(nèi)皮蛋白C 受體(EPCR)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)等內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物增高。且與疾病的活化和(或)急性期反應(yīng)物水平相關(guān)。乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)化療損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，也有研究顯示應(yīng)他莫昔芬治療乳腺癌會增加自發(fā)性VTE 風(fēng)險(xiǎn)［5］。內(nèi)皮細(xì)胞被認(rèn)為是血栓形成的主要因素，血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)表面，作為一個(gè)重要的自分泌和旁分泌組織，合成及分泌一系列抗凝和促凝因子，直接影響凝血系統(tǒng)的平衡。而當(dāng)血管內(nèi)皮受到刺激時(shí)，這種平衡被打亂。

FⅤ和F Ⅷ的滅活主要依賴于活化的蛋白C(APC)，APC 活性減低，將導(dǎo)致滅活因子Ⅴ和Ⅷ的能力減弱。蛋白C 的活化主要是通過TM 與凝血酶以1∶1 的比例結(jié)合，形成凝血酶原復(fù)合物啟動(dòng)蛋白C 系統(tǒng)，EPCR 則通過與蛋白C 結(jié)合并將其遞呈給凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物而增強(qiáng)蛋白C 活化。所以說，EPCR 和TM 是體內(nèi)蛋白C 活化的重要組成成分，二者均由均由血管內(nèi)皮分泌產(chǎn)生，當(dāng)乳腺癌化療，手術(shù)或內(nèi)分泌治療導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)及內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C 受體(EPCR)表達(dá)降低，蛋白C 的活化受損，APC 活性減低，從而引發(fā)血栓形成［14］。

另外乳腺癌患者外周血中的循環(huán)促凝物質(zhì)(一些腫瘤細(xì)胞釋放的體液因子、細(xì)胞活素和炎癥因子等)也促使內(nèi)皮細(xì)胞表面的抗凝血/凝血的平衡狀態(tài)被打破轉(zhuǎn)變?yōu)橐姿顟B(tài)。炎性細(xì)胞因子(如TNF -α、白介素等)可能對血栓的形成發(fā)揮一定的作用，可以減少血栓調(diào)節(jié)蛋白TM 的表達(dá)，從而抑制內(nèi)皮組織纖維蛋白溶解的活性，增加內(nèi)皮組織E 選擇素和vWF 因子的生成量［15］。有可能協(xié)同化療藥物導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而影響內(nèi)皮細(xì)胞表面EPCR 及TM 的表達(dá)而影響APC 活性進(jìn)而引發(fā)乳腺癌患者血栓栓塞。血流及血液黏滯度的改變亦可視為乳腺癌患者高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素之一。

五、微 粒

微粒是直徑為0.1 ～1.0μm 的表面滿布磷脂的小囊泡，可來源于多種不同的細(xì)胞(如血小板、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等)，其表面攜帶有證明其來源細(xì)胞的特殊抗原，在細(xì)胞活化或凋亡的過程中，細(xì)胞PS 外翻，伴隨細(xì)胞膜表面囊泡化，微粒釋放［11，16］。PS 在凝血的過程中起著重要的作用，為凝血因子提供附著和反應(yīng)的磷脂表面，而越來越多的證據(jù)表明微粒在止血與血栓過程中起重要作用［16］。乳黏素可作為PS 特異性標(biāo)記抗體檢測細(xì)胞凋亡和活化，也可作為潛在抗凝劑阻斷血栓生成［13］。在乳腺癌患者外周血中微粒水平增高，微粒的來源主要為血小板、乳腺癌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織因子。乳腺癌患者各種細(xì)胞均處于活化或損傷狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者更具有內(nèi)皮功能異?；蛘系K、血管炎等，這些都會導(dǎo)致細(xì)胞膜表面PS 外翻以及微粒釋放加劇患者血栓前高凝狀態(tài)，微粒不僅為凝血提供磷脂表面，內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞源性的微粒還可能表達(dá)組織因子級聯(lián)擴(kuò)大凝血作用。血小板源性微粒的促凝活性是活化血小板的50 ～100 倍［17］。血小板源性微粒攜帶FⅤ/Ⅴa，糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅱa GPⅠb/Ⅸ凝血因子的膜受體，并且與內(nèi)皮源性微粒共同攜帶數(shù)量可觀的vWF(MP 聯(lián)合的vWF 比游離的可溶性的vWF 更具活性)更易于促進(jìn)發(fā)揮其促血栓形成性質(zhì)［18］。

六、免疫因素

有研究顯示乳腺癌患者中抗磷脂抗體可以對抗多種凝固蛋白，可與動(dòng)靜脈血栓密切相關(guān)。如眾所周知的抗磷脂抗體綜合征(APS)在乳腺癌患者中已有系統(tǒng)性臨床試驗(yàn)抗磷脂抗體可以影響內(nèi)皮和血小板的功能，抗蛋白S 抗體可以減少生理性抗凝潛能，抗-tPA 可以損傷纖溶活性［10］。

七、遺傳異常

早期有研究報(bào)道認(rèn)為在癌癥患者抗活化的蛋白C 引發(fā)的高凝和血栓狀態(tài)與編碼凝血因子Ⅴ的核酸1691 上的第506 的精氨酸被一個(gè)APC 切割點(diǎn)的谷氨酰胺替代形成的突變相關(guān)，即Ⅴ因子Leiden 突變或VR506Q，是遺傳性血栓形成最常見的突變［19］。

遺傳或獲得性抗纖維蛋白酶缺乏癥所致的抗纖維蛋白酶減少也增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。其他一些靜脈血栓栓塞遺傳性相關(guān)危險(xiǎn)因素如純合子補(bǔ)體蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、同型半胱氨酸缺乏，Ⅰ型抗纖維蛋白酶缺乏癥是由于在肝素結(jié)合位點(diǎn)的基因缺陷，血栓調(diào)節(jié)蛋白基因(一種在內(nèi)皮細(xì)胞和癌癥細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的整合蛋白，可以作為凝血酶的輔因子在補(bǔ)體蛋白C 的活化中起重要作用)的可能突變也與血栓栓塞和肺動(dòng)脈栓塞密切相關(guān)［4，20］。

綜上所述，乳腺癌患者高凝狀態(tài)是由多因素參與的共同作用的結(jié)果，其中新近發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者多細(xì)胞來源微粒的促凝活性研究更進(jìn)一步補(bǔ)充了以往不能單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)外源性凝血通路解釋的高凝狀態(tài)，補(bǔ)充和完善了乳腺癌患者血液高凝狀態(tài)的機(jī)制，為微粒水平做為早期診斷乳腺癌患者血栓發(fā)生的新檢測指標(biāo)提供理論依據(jù)，進(jìn)一步補(bǔ)充了乳腺癌血栓栓塞新的可能觀測指標(biāo)。Shi 等研究的乳黏素可以作為一種潛在的抗凝制劑和特異性標(biāo)志抗體，細(xì)胞膜表面PS 變化為其作用靶點(diǎn)，可阻斷PS 從而對凝血通路進(jìn)行干預(yù)，為乳黏素檢測和治療乳腺癌血栓并發(fā)癥的可行性提供了理論基礎(chǔ)和技術(shù)支持［21～24］。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的血栓危險(xiǎn)因素，積極給與抗凝治療，能更好地改善患者生存質(zhì)量，還有另外一些高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素和更有效的抗凝干預(yù)治療仍需要進(jìn)一步的探索和發(fā)現(xiàn)。

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