耿三從 江蘇省淮安市蘇嘴中心衛(wèi)生院 223001

踝骨骨折是骨外科中常見的骨折類型，其發(fā)病原因多為 直接或間接暴力所致。不同的外因?qū)钦鄣挠绊懸膊槐M相同。目前在踝骨骨折的臨床治療中通常以手術(shù)治療為主，也有少部分患者選用保守治療，但由于踝關(guān)節(jié)骨折后病情常常比較復(fù)雜，保守治療很難達(dá)到理想的效果，因此手術(shù)治療仍然為踝關(guān)節(jié)骨折的最佳治療方式。筆者對2011年1月－2013年12月我院收治的32例踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)效果進(jìn)行分析討論，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月－2013年12月間收治的32例踝部骨折的患者，年齡（21±11）歲，女14例，男18例，開放性骨折12例，閉合性骨折20例，其中A型骨折15例，B型骨折11例，C型骨折6例，急診手術(shù)患者8例，其余患者均在骨折后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在治療前均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，術(shù)中采用硬膜外麻醉。麻醉成功后常規(guī)消毒，根據(jù)影像資料顯示，分別取外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。首先是進(jìn)行腓骨的重建固定，手術(shù)自腓骨開始進(jìn)行復(fù)位固定，偶可遇到內(nèi)側(cè)軟組織嵌入影響腓骨的解剖復(fù)位，如三角韌帶斷裂、脛后肌腿的阻擋，此時應(yīng)暴露內(nèi)踝，探查關(guān)節(jié)面，然后完成腓骨的固定及其他踝部骨折的復(fù)位和內(nèi)固定。固定物根據(jù)患者骨折情況分別采取空心螺釘或加壓螺釘及張力帶、鋼板進(jìn)行固定，出血量較多的患者放置引流條［1］。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)防感染治療，放置引流條的患者術(shù)后3d予抽除，術(shù)后1周復(fù)查X線觀察骨折復(fù)位情況，隔天進(jìn)行創(chuàng)口換藥，術(shù)后3個月可進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練。

1.4 治療效果 治愈：患者治療后骨折穩(wěn)定，恢復(fù)解剖位置，術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能活動良好，無并發(fā)癥發(fā)生。顯效：患者治療后骨折穩(wěn)定，基本恢復(fù)解剖位置，術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能活動尚可，無自覺疼痛及并發(fā)癥發(fā)生。有效：患者治療后骨折穩(wěn)定性尚可，骨折對位尚可，未完全恢復(fù)解剖位置，術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能活動受限。無效：患者治療后骨折未愈合，骨痂未見生長，術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能活動明顯受限，患處疼痛。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

對本院32例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的治療效果以及治療并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析。治療效果：治愈16例（50.0%），顯效11例（34.3%），有效3例（9.4%），無效2例（6.3%），總有效率93.75%。并發(fā)癥發(fā)生情況：出血0例，感染1例（3.1%），皮緣缺血壞死3例（9.4%），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎0例，內(nèi)固定物失效1例（3.1%），骨髓炎0例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是有脛骨、腓骨、距骨共同形成的關(guān)節(jié)。是人體中負(fù)重最大的屈式關(guān)節(jié)，因此踝關(guān)節(jié)骨折后若治療不當(dāng)或治療不及時對患者的日常生活影響非常大。很多患者在骨折后治療效果并不理想，常會出現(xiàn)疼痛、行走不適等癥狀。傳統(tǒng)的保守治療很難達(dá)到理想效果，因此手術(shù)治療為本病治療的首選方式。

在本院32例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療患者中治愈16例，占50.0%，顯效11例，占34.3%，有效3例，占9.4%，無效2例，占6.3%。在32例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)感染，3例出現(xiàn)缺血性皮緣壞死，1例內(nèi)固定物失效。無患者出現(xiàn)出血、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及骨髓炎并發(fā)癥。

在對本院調(diào)查的情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病幾率最高的為缺血性皮緣壞死，占總比的9.4%。本院認(rèn)為主要是由于踝關(guān)節(jié)周圍血管肌肉組織較少，血液循環(huán)較差，因此容易出現(xiàn)缺血性壞死狀況，因此在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的處理中要加入活血的藥物進(jìn)行治療。此外在針對本院治療效果差以及出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患者進(jìn)行隨訪后總結(jié)出以下幾點注意事項：（1）把握手術(shù)時機：本院治療效果差的患者中有1例患者是由于手術(shù)時機不佳導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差，因此在本病的治療中要掌握好手術(shù)的時機［2］。本病的最佳治療時機為骨折后8h之內(nèi)，超過8h后骨折附近區(qū)域會出現(xiàn)水腫或瘢痕，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果。因此在骨折后越快進(jìn)行治療，手術(shù)的成功率會越高，患者的恢復(fù)時間也會越短。（2）復(fù)位前探查關(guān)節(jié)：術(shù)中在切開皮膚暴露關(guān)節(jié)后要牽拉并略外展踝關(guān)節(jié)，將內(nèi)踝外翻，通過前方切開的關(guān)節(jié)囊及內(nèi)踝骨折間隙，對骨折部位進(jìn)行詳細(xì)探查，有血塊以及無法拼接的碎骨組織要進(jìn)行清除，對于脫落的軟骨也要進(jìn)行清除［3］。（3）內(nèi)固定物選擇：由于患者骨折的類型、機體特異性均不相同，因此在治療中要充分結(jié)合患者的情況對內(nèi)固定物進(jìn)行選擇。本院1例內(nèi)固定失效患者為C型骨折患者，內(nèi)固定物并未完全覆蓋骨折區(qū)域，因此造成內(nèi)固定失效。因此醫(yī)師要充分根據(jù)患者骨折的情況選擇合適的內(nèi)固定，尤其是對于C型骨折患者來說盡量要選用鋼板進(jìn)行治療，鋼板長度要跨越骨折區(qū)域，并能很好的固定于腓骨遠(yuǎn)端，減少其失效率［4］。（4）防止感染：本院1例感染患者的感染原因是由于清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致，踝骨開放性骨折患者常會出現(xiàn)異物殘留或組織殘留問題，若清除不干凈很容易在治療后出現(xiàn)感染。因此醫(yī)師在清除時要對殘留組織以及異物進(jìn)行清除。此外醫(yī)師在術(shù)中要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，防止術(shù)中出現(xiàn)感染問題，患者術(shù)后要及時進(jìn)行防感染治療，降低感染情況出現(xiàn)。

除上述觀點以外本院還認(rèn)為：后踝是阻止距骨向后脫位的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，后踝骨折均向腓側(cè)、近側(cè)移位，清楚顯露后踝關(guān)節(jié)并使其恢復(fù)解剖位置是手術(shù)的關(guān)鍵。后踝骨塊類似三角形，底面為關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)中可行將內(nèi)踝切口分別向上下延長，沿內(nèi)踝骨折線向后剝離直達(dá)后踝骨折線。判斷關(guān)節(jié)面是否完全對位，可根據(jù)后側(cè)皮質(zhì)是否完全對位來確定，亦可通過將內(nèi)踝連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)及向下牽引跟骨而形成的空隙來觀察［5］。大的骨塊，從脛骨前唇向后用半螺紋松質(zhì)螺釘固定，很穩(wěn)固。若骨塊偏小，從前向后固定不易掌握螺紋是否完全通過骨折線，若從后方擰入螺釘，則很容易掌握且固定穩(wěn)固，不必另在后方作切口。

總的來說，踝骨骨折的手術(shù)治療效果較好，但醫(yī)師在對開放性骨折進(jìn)行治療時要進(jìn)行徹底的探查和清除，減少感染的發(fā)生。

［1］孫皓.踝部骨折126例手術(shù)治療的體會〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013，14（3）：47－48.

［2］祁志華.可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)治療踝部骨折的臨床療效分析〔J〕.優(yōu)先出版河南醫(yī)學(xué)研究，2014，10（2）：79－81.

［3］段元猛.特殊類型踝部骨折36例手術(shù)治療分析〔J〕.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012，17（11）：57－59.

［4］董遼.切開復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療三踝骨折的臨床分析〔J〕.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2013，22（8）：17－22.

［5］周智罡，徐兵，任曉芳.手術(shù)治療踝部骨折72例〔J〕.大家健康：學(xué)術(shù)版，2013，15（24）：78－81.