何 靖 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科 211300

作為一名麻醉醫(yī)生，應(yīng)該保證任何全身靜脈麻醉都要讓病人的意識消失、沒有疼痛，同時(shí)消除病人的體動，減低應(yīng)激反應(yīng)。而術(shù)中知曉是指在全麻的過程中發(fā)生意識的恢復(fù)，是全身麻醉期間嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］?，F(xiàn)將所遇全身麻醉發(fā)生術(shù)中知曉1例分析如下。

1 病歷摘要

女，68歲，60kg。術(shù)前診斷為：T12～L1骨折術(shù)后骨性愈合。擬在全麻下行T12～L1骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過敏史。術(shù)前病人三大常規(guī)、生化組合等實(shí)驗(yàn)室檢查正常，心電圖胸片正常，ASAⅠ級。術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管，靜脈依次緩慢注入咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼4μg／kg、卡肌寧0.7mg／kg、依托咪酯0.1mg／kg、地塞米松10mg，過度通氣5min，用ID7.0的氣管導(dǎo)管順利插管，接Drager Feburs麻醉機(jī)行IPPV，潮氣量設(shè)置為6ml／kg，呼吸頻率12次／min，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SpO2。切皮時(shí)追加芬太尼0.2mg，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.25～1μg／（kg·min），術(shù)中間斷推注卡肌寧共25mg，術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束前15min停止泵入丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入瑞芬太尼。術(shù)中出血約300ml，術(shù)中共輸入琥珀酰明膠500ml，乳酸林格氏液500ml，手術(shù)歷時(shí)60min。術(shù)畢10min后病人自主呼吸恢復(fù)12～20次／min，潮氣量＞6ml／kg，脫氧5min，SpO2＞95%，呼之能睜眼，咳嗽吞咽反射存在，正常拔管。病人清醒后述說手術(shù)中偶爾能聽到醫(yī)師說話，但不能發(fā)聲，不能動?？紤]存在術(shù)中知曉，立即給予心理安慰，向病人解釋發(fā)生情況，第2天隨訪病人無任何不適，沒有不愉快的術(shù)中回憶。

2 討論

目前全身靜脈麻醉基本上為復(fù)合麻醉，多種藥物同時(shí)使用，讓病人在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜遺忘，鎮(zhèn)痛，肌肉松弛。如果病人出現(xiàn)了術(shù)中知曉就提示病人可能存在意識，可能聽到周圍的聲音，但是肢體無法運(yùn)動，同時(shí)伴或者不伴有對疼痛的感知。其發(fā)生率根據(jù)臨床情況、麻醉方法、手術(shù)類型等不同而有區(qū)別。目前國際上術(shù)中知曉的發(fā)生率約為0.13%，然而，在美國平均每年約有26 000麻醉病人發(fā)生術(shù)中知曉。國內(nèi)至今尚無大樣本的調(diào)查。就一個(gè)小樣本的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)術(shù)中知曉的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外10多倍。

本例病人發(fā)生術(shù)中知曉的可能原因是麻醉師考慮病人年紀(jì)較大，手術(shù)時(shí)間較短，靜脈全麻藥物丙泊酚的用量相對較少，不足以維持鎮(zhèn)靜所需要的血藥濃度，導(dǎo)致病人在手術(shù)過程中發(fā)生知曉。有報(bào)道丙泊酚靜脈泵注9mg／（kg·h）有時(shí)不能維持穩(wěn)定的催眠狀態(tài)，術(shù)前給麻醉性鎮(zhèn)痛藥者丙泊酚靜脈泵注6mg／（kg·h）可達(dá)到理想的手術(shù)條件［2］。手術(shù)過程阿片類藥物主要作用于中樞神經(jīng)的阿片受體，對大腦皮層無作用。丙泊酚、巴比妥類主要作用于大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及皮層，即使增加劑量對軀體感覺傳導(dǎo)也無作用。肌松藥的應(yīng)用也易導(dǎo)致無體動的病人麻醉過淺，容易導(dǎo)致術(shù)中知曉。

術(shù)中知曉有時(shí)對病人的精神影響很大，已成為全身靜脈麻醉的并發(fā)癥之一。為了避免發(fā)生術(shù)中知曉，麻醉不宜過淺，合理監(jiān)測麻醉深度，迄今只有腦電雙頻指數(shù)（BIS）通過大樣本、多中心的臨床驗(yàn)證［3］，用BIS監(jiān)測可以將術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上。不過仍有學(xué)者認(rèn)為BIS存在個(gè)體差異性，缺乏精確性和準(zhǔn)確性。對于某些可能會出現(xiàn)術(shù)中知曉的手術(shù)（如心內(nèi)直視手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等），可術(shù)前就告知病人；手術(shù)過程中避免完全的肌肉松弛；使用足量的吸入或靜脈麻醉藥物；監(jiān)測麻醉藥物的血藥濃度；監(jiān)測BIS／AEP；停吸入麻醉藥時(shí)應(yīng)該拮抗肌松藥殘余作用；使用遺忘作用強(qiáng)的麻醉藥物；使用耳塞減少聲音的刺激；手術(shù)結(jié)束前應(yīng)避免過早停藥。

［1］ 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：172.

［2］ 劉凌春.全麻術(shù)中知曉1例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（13）：2625.

［3］ Myles PS，Leslie K，Mcneil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia：the B－Aware randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2004，363（9423）：1757－1763.