方登峰，李 羽

每搏量變異度在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的研究進(jìn)展

方登峰，李 羽

每搏量；變異度；血流動(dòng)力學(xué)；監(jiān)測(cè)；進(jìn)展

在危重癥醫(yī)學(xué)中，準(zhǔn)確評(píng)估患者的血管內(nèi)容量并預(yù)測(cè)其對(duì)輸液治療的反應(yīng)性，對(duì)于指導(dǎo)液體管理至關(guān)重要。傳統(tǒng)的評(píng)估血容量的靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等，均無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。近年來(lái)，有大量研究表明，功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)等，對(duì)于評(píng)估血容量和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性更準(zhǔn)確、敏感，顯示出一定的優(yōu)越性，但同時(shí)也存在一定的局限性。

臨床診療工作中，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選方案通常是液體治療即補(bǔ)液[1]，旨在提高心臟每搏量和心輸出量[2]，改善組織的血流灌注和氧供。然而，如何準(zhǔn)確判斷患者的血容量，以預(yù)測(cè)液體治療對(duì)其是否有效，是臨床醫(yī)師面臨的一大難題。許多研究證實(shí)，臨床上給予循環(huán)不穩(wěn)定的患者液體治療，只有約50%的患者有效，其他患者的循環(huán)狀況并不能通過(guò)補(bǔ)液改善[3]。對(duì)于后一類的患者，應(yīng)用正性肌力藥或血管活性藥，或許更有助于改善組織灌注[4]。盲目過(guò)度補(bǔ)液會(huì)增加不良反應(yīng)，如循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、肺水腫、血液稀釋等。有資料表明，患者的液體治療策略是否合理，可能會(huì)影響其預(yù)后[5]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性，合理補(bǔ)液，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

1 傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法

臨床上，有很多傳統(tǒng)的方法用于評(píng)估患者的血容量是否充足，如皮膚顏色、光澤、心率、血壓、尿量等臨床體征；如中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的壓力性指標(biāo)；還有經(jīng)心臟超聲測(cè)量左右心室舒張末容積面積、左右心室舒張末面積，經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)定全心舒張末期容量指數(shù)等。然而，這些指標(biāo)都無(wú)法準(zhǔn)確反映血容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)患者對(duì)液體治療的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[3,6-7]。

2 功能性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)——每搏變異度(SVV)

近十年來(lái)，在接受機(jī)械通氣的患者中，利用功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如收縮壓變異度、脈搏壓變異度、每搏量變異度等，預(yù)測(cè)患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性，提高了液體管理水平。這些功能性指標(biāo)監(jiān)測(cè)基于心肺相互作用的原理[8]，如每搏量發(fā)生變異的原理[9]是：在機(jī)械通氣吸氣相時(shí)，胸內(nèi)壓增加，右房壓力增加，腔靜脈與右房間壓力梯度減小，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，右室前負(fù)荷下降；同時(shí)，在肺充氣過(guò)程中，由于升高的跨肺壓對(duì)肺泡毛細(xì)血管的擠壓作用，使肺循環(huán)阻力增加，右室后負(fù)荷增加。因此，右室每搏量降低，且于吸氣相末降到最低。對(duì)于左心來(lái)講，跨肺壓升高將大量肺靜脈血擠入左房，左室前負(fù)荷增加，使吸氣相左室每搏量增加。約2～3個(gè)心動(dòng)周期后(呼氣相)，右室搏出量減少的變化經(jīng)肺循環(huán)達(dá)左心室，左室每搏量發(fā)生延遲性降低。每搏量變異度的計(jì)算方法為：在機(jī)械通氣的每個(gè)周期中，每搏量的最大值(SVmax)與每搏量的最小值(SVmin)之差與每搏量的平均值(SVmean)的比值，計(jì)算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%，其中SVmean=(SVmax+SVmin)/2。

每搏量變異度之所以能預(yù)測(cè)患者循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體的反應(yīng)性，其原理在于[9]：當(dāng)循環(huán)血容量充足(左心室前負(fù)荷較高)時(shí)，左室功能處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)段，由機(jī)械通氣引起的每搏量變化不明顯；當(dāng)血容量不足(即左心室前負(fù)荷較低)時(shí)，左室功能處于Frank-Starling曲線的上升段，由機(jī)械通氣導(dǎo)致的每搏量變化比血容量正常時(shí)更為顯著。因此，可以根據(jù)SVV的大小來(lái)判斷血容量狀況，預(yù)測(cè)對(duì)液體治療的反應(yīng)性。研究表明[10]，SVV預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的臨界值一般為10%左右，即SVV>10%時(shí)，可能提示患者血容量不足，進(jìn)行液體治療增加血容量，可能增加左心每搏輸出量。

3 每搏變異度(SVV)的臨床應(yīng)用

臨床上，SVV是針對(duì)充分鎮(zhèn)靜、完全控制性機(jī)械通氣的患者開展的，常被用來(lái)監(jiān)測(cè)危重患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)，以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，從而指導(dǎo)液體管理。Cannesson等[11]對(duì)25例擬行心臟冠脈搭橋手術(shù)的患者在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行了補(bǔ)液試驗(yàn)。他們發(fā)現(xiàn)，SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng)測(cè)定)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)靈敏度為82%，特異度為88%。但此試驗(yàn)的不足之處在于，僅證明SVV對(duì)于麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)前患者的液體反應(yīng)性有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其結(jié)果可能并不適用與術(shù)中管理和術(shù)后復(fù)蘇的患者，有待于進(jìn)一步研究。

Lahner等[12]以食管多普勒為指導(dǎo)，對(duì)行腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)中液體管理，同時(shí)監(jiān)測(cè)SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng))以評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SVV的ROC曲線下面積為0.512，其靈敏度77%，特異度43%。因此認(rèn)為SVV在腹部大手術(shù)中，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性并不可靠。

而Benes等[13]把擬行腹部大手術(shù)的120例患者隨機(jī)分為兩組，其中試驗(yàn)組(51例)以SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測(cè))為指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理的指標(biāo)，對(duì)照組(54例)則否。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以SVV指導(dǎo)液體管理時(shí)，患者術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P=0.0001)，術(shù)后血乳酸濃度水平低于對(duì)照組[(1.78±0.83)mmol/L vs.(2.25±1.12)mmol/L；P=0.0252]，術(shù)后30 d器官與感染并發(fā)癥也明顯低于對(duì)照組[18例(30%)vs.35例(58.3%)；P=0.0033]。筆者認(rèn)為，還需要進(jìn)行更大的多中心試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證此結(jié)論。

另外，Marik等[14]對(duì)29篇臨床研究的論文進(jìn)行Meta分析，這些臨床研究涉及麻醉誘導(dǎo)后術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、ICU中共685例患者的液體管理，以評(píng)價(jià)SVV等指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確度，并與CVP、PCWP等比較。分析結(jié)果是：SVV、PPV、SPV等監(jiān)測(cè)指標(biāo)與每搏輸出量指數(shù)、心輸出量指數(shù)具有更好的相關(guān)性。

4 SVV臨床應(yīng)用的局限性

4.1 呼吸因素對(duì)SVV的影響

4.1.1 自主呼吸對(duì)SVV的影響 Heenen等[15]對(duì)21例有自主呼吸并進(jìn)行壓力模式或面罩通氣的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo)△PP、SVV等不能預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性，其預(yù)測(cè)價(jià)值甚至不如PAWP等靜態(tài)指標(biāo)。

4.1.2 潮氣量對(duì)SVV的影響 如前述，SVV的產(chǎn)生基于心肺相互作用的原理，機(jī)械通氣的潮氣量大小會(huì)直接影響胸腔內(nèi)壓的變化，引起SVV的絕對(duì)值改變。Hyung Kook Kim等[16]在狗身上所做的動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，潮氣量分別為5 ml/kg、10 ml/kg、15 ml/kg、20 ml/kg 4個(gè)不同水平時(shí)，SVV的值隨潮氣量增大有增加的趨勢(shì)。

4.2 心臟后負(fù)荷對(duì)SVV的影響 SVV等前負(fù)荷預(yù)測(cè)指標(biāo)也可能會(huì)受到心臟后負(fù)荷改變影響。Samir等[17]對(duì)16例體外循環(huán)心臟手術(shù)后的病人給予去甲上腺素治療，發(fā)現(xiàn)給予去甲腎上腺素，動(dòng)脈血壓升高后，SVV降低。

4.3 心臟功能對(duì)SVV的影響

4.3.1 左右心室功能的影響 Vieillard-Baron和Jardin等[18-19]提出，接受機(jī)械通氣的患者，若有右心功能衰竭，在吸氣期，由于右室后負(fù)荷增加，右室搏出量比右室功能正常時(shí)更少，導(dǎo)致呼吸周期內(nèi)SVV增大。此時(shí)，SVV在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性時(shí)，其數(shù)值會(huì)受到心臟功能障礙的干擾。同理，當(dāng)左心功能障礙時(shí)，SVV也不能準(zhǔn)確液體反應(yīng)性。因此，在危重患者的容量治療時(shí)，除SVV等功能性指標(biāo)外，再增加床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)以評(píng)估心室功能，有助于更科學(xué)地指導(dǎo)液體管理[20]。

4.3.2 心律失常的影響 心律失常本身可以使每搏量的變異程度增大，使SVV無(wú)法準(zhǔn)確反映循環(huán)系統(tǒng)的液體敏感性，使其應(yīng)用受限。

綜上所述,SVV可通過(guò)動(dòng)脈波形分析技術(shù)(arterial pressure-based cardiac output，APCO)測(cè)得，只需行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺，連接傳感器、監(jiān)護(hù)儀即可，創(chuàng)傷小且操作方便。它對(duì)外周動(dòng)脈的波形特征并結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)進(jìn)行分析、連續(xù)測(cè)定，且根據(jù)患者血管的生理學(xué)改變自動(dòng)進(jìn)行連續(xù)校準(zhǔn)。雖然SVV等功能性指標(biāo)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的患者對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性有一定的靈敏度、特異度，但也存在一定的局限性。國(guó)外的臨床研究結(jié)果不一，尚存爭(zhēng)議，還需要進(jìn)行更多的觀察、研究和評(píng)估。需要注意的是，SVV指標(biāo)和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)一樣，僅供臨床醫(yī)師參考。具體臨床決策的制定，還需要醫(yī)師密切結(jié)合患者的臨床情況，并通過(guò)氧合指數(shù)、超聲心動(dòng)圖、胸片、腎功能等各項(xiàng)檢查，綜合考慮，以制定出最佳的治療方案[14]。

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610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

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