侯凱文，王魁英，劉建華，張 瑩

醫(yī)院門、急診安全形勢分析及應(yīng)對措施

侯凱文，王魁英，劉建華，張 瑩

醫(yī)院；門診；急診；安全；形勢

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會公布的《2003～2012年全國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查研究》[1]調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員對當(dāng)前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的信心已下降到歷史最低，只有9%受訪醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)環(huán)境的安全性認(rèn)可，58%的認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境安全性極差。調(diào)查顯示，近5年來，接受調(diào)查的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅的事件逐年遞增；發(fā)生比例從2008年的48%飆升至2012年的64%，且惡性暴力傷醫(yī)事件呈明顯的上升趨勢。

門、急診是醫(yī)院的窗口，是人員流動性最大的區(qū)域，易誘發(fā)群體效應(yīng)，是醫(yī)療投訴、糾紛和暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)區(qū)。近年來，門、急診的醫(yī)療投訴的發(fā)生率逐年增高，已上升至醫(yī)院投訴率最高區(qū)域，因此，醫(yī)院門、急診就醫(yī)環(huán)境的安全性已經(jīng)直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。

1 誘發(fā)門診醫(yī)患矛盾的主要原因

1.1 社會影響因素 主要有以下幾個方面：(1)社會矛盾積累過多，社會整體信任缺失。從宏觀上看分析，體制問題造成的原因已上升為主要原因。社會不公、貧富差距加大、各行業(yè)誠信的嚴(yán)重缺失、醫(yī)院收入支出制度不合理、一些媒體不正當(dāng)誘導(dǎo)等社會矛盾直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾，醫(yī)生、護(hù)士成了“替罪羊”。(2)醫(yī)療資源供求矛盾突出。不夠合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制和不完善的社會保障體系，致使醫(yī)療供給與患者需求的資源嚴(yán)重不匹配。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏導(dǎo)致看病難；醫(yī)療保險和保障水平不高，自付比例過高導(dǎo)致看病貴的問題，患者由于個人無力解決，就會把就醫(yī)過程中的政策使用和執(zhí)行者(醫(yī)務(wù)人員)當(dāng)成問題制造的罪魁禍?zhǔn)?，對不滿進(jìn)行宣泄。(3)安全保衛(wèi)力量薄弱，執(zhí)法部門執(zhí)行力度不夠。

1.2 行業(yè)內(nèi)部問題 主要有幾個方面的因素：(1)醫(yī)者對醫(yī)改政策執(zhí)行和解釋不到位；(2)醫(yī)院服務(wù)流程不合理；(3)執(zhí)行規(guī)章制度不到位；(4)服務(wù)質(zhì)量不高；(5)技術(shù)水平缺陷。

2 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療安全形勢分析

2.1 醫(yī)患糾紛惡化程度激增 其主要特點是：一是日常醫(yī)療糾紛增多，且暴力傷醫(yī)事件數(shù)量不斷增加；二是事態(tài)發(fā)展快，從口角到發(fā)生毆打、殺死醫(yī)務(wù)人員或大規(guī)模圍攻醫(yī)療場所的過程進(jìn)展迅速；三是事態(tài)發(fā)展嚴(yán)重，多數(shù)行為已構(gòu)成刑事犯罪，并嚴(yán)重干擾醫(yī)院正常的診療秩序。由于執(zhí)法力度不夠，犯罪成本低，媒體誤導(dǎo)宣傳，使得部分患者和家屬誤以為只有采取暴力行為才可獲得更大權(quán)益，只要把事態(tài)擴(kuò)大，醫(yī)院才會妥協(xié)處理。這些目無法紀(jì)的思想直接破壞了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)和其他患者就醫(yī)的環(huán)境，給醫(yī)務(wù)人員帶來了身心傷害，也給社會和患者造成了危害。

2.2 醫(yī)患糾紛處理方法無力 當(dāng)前醫(yī)患糾紛處理主要有3種路徑：第一條路徑是醫(yī)患雙方自行協(xié)商處理，又分為責(zé)任科室與患方協(xié)商處理及醫(yī)院與患方協(xié)議處理兩種。第二條路徑是行政協(xié)調(diào)處理，根據(jù)國家頒布的《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，不同級別的衛(wèi)生行政管理部門按照醫(yī)院的級別對應(yīng)進(jìn)行調(diào)處和安排醫(yī)療事故鑒定；部隊衛(wèi)生單位的醫(yī)患糾紛由其直接的上級衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)調(diào)處。第三種路徑就是法律訴訟裁定。法律訴訟應(yīng)是法治社會首選處理辦法，但由于成本高、周期長，加之醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性強(qiáng)，醫(yī)患之間專業(yè)知識差距大，溝通困難，在醫(yī)患發(fā)生矛盾時患方多不愿意采取此方法。在醫(yī)院方希望通過正常法律途徑解決糾紛時，患方自視處于弱勢地位，往往采用過激行為激化矛盾脅迫院方，達(dá)到私人目的。因此，目前醫(yī)患糾紛的處理實際上沒有較好的解決辦法，多以自行協(xié)商處理收場。

2.3 醫(yī)療安全保衛(wèi)措施乏力 醫(yī)院是社會福利保障性單位，人流量大，安全隱患多，但卻無法像國家機(jī)關(guān)或交通樞紐區(qū)域如機(jī)場等配備大批專業(yè)安保人員和設(shè)備進(jìn)行日常監(jiān)管。同時公安部門也未能按照國家相關(guān)文件要求在醫(yī)院門、急診設(shè)立警務(wù)室，協(xié)調(diào)監(jiān)管。醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作全憑醫(yī)院自聘安保力量進(jìn)行日常保障。自聘安保人員專業(yè)性差，設(shè)備、設(shè)施不全面，力量不足，同時又沒有合法的制度和機(jī)制做保障，很難對有威脅的人員、攜帶的危險物品進(jìn)行甄別和管控，即使發(fā)生明確的暴力侵權(quán)行為，也不能采用強(qiáng)硬手段予以制止，其所能提供的安全保障能力十分有限。醫(yī)務(wù)人員，特別是門、急診的醫(yī)務(wù)人員在人員復(fù)雜的的執(zhí)業(yè)環(huán)境沒有安全可言。

3 門診醫(yī)療安全防范措施改進(jìn)[2-5]

3.1 預(yù)防措施

3.1.1 全面加強(qiáng)安保設(shè)施 有條件的醫(yī)院，在門、急診診室設(shè)計上應(yīng)提前考慮安全防護(hù)的問題。在醫(yī)療區(qū)的劃分上，通過門禁系統(tǒng)將患者活動區(qū)域和醫(yī)務(wù)工作人員活動區(qū)域分開；醫(yī)患共處區(qū)域設(shè)置雙通道，緊急情況下便于疏散、逃生。每個診室的辦公桌子和診區(qū)導(dǎo)診臺下面安裝緊急呼救鍵，按鍵信號直通醫(yī)院保衛(wèi)處或公安部門派出機(jī)構(gòu)。遇到無法自行解決的即時沖突，可立即啟用呼叫。此外要在候診區(qū)、診室等患者及家屬易聚集的地方設(shè)立攝像頭，招貼監(jiān)視探頭告示，同時在各個樓層樓梯、電梯等公用通道、設(shè)施里安裝24 h監(jiān)控探頭，醫(yī)院安保相關(guān)部門進(jìn)行24 h值班監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)事件苗頭，及時巡視，排查隱患。

3.1.2 加強(qiáng)安全管控措施 患者較多的候診、導(dǎo)診區(qū)要配備安保人員巡邏或班位值守，協(xié)助門、急診導(dǎo)診人員做好導(dǎo)診區(qū)秩序維護(hù)工作。遇緊急情況可以通過呼叫系統(tǒng)迅速召集其他安保人員增援，協(xié)同處理。門、急診接診時間，導(dǎo)醫(yī)護(hù)士應(yīng)按照票號順序放行進(jìn)入一級候診區(qū)的人員，盡量控制人員進(jìn)入的數(shù)量；其他人員出入需征詢出診醫(yī)生意見按特殊情況予以處理。對不符合進(jìn)入診療區(qū)的人員均應(yīng)妥善說服在候診區(qū)等待。門、急診的接診室的位置布局應(yīng)為醫(yī)生面對病患出入口，如診室設(shè)計有醫(yī)務(wù)通道，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)背醫(yī)務(wù)通道，以便于防范背后偷襲。醫(yī)院要在門、急診設(shè)立醫(yī)、患溝通辦公室，由醫(yī)院派遣專職人員坐班，應(yīng)對門、急診患者的投訴，使門、急診投訴患者可以找到一個宣泄不滿的場所。接待人員要禮貌受理各種投訴，善于傾聽和化解，對病患投訴的人和事要予以回應(yīng)，化矛盾于未然。有條件的醫(yī)院要力爭向駐地派出所申請設(shè)立警務(wù)室，24 h 值班。特殊事件可馬上報警協(xié)同處理。

3.1.3 做好全方位的人員素質(zhì)培訓(xùn) 對參與門、急診工作的全體人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。首先是培養(yǎng)從業(yè)人員的職業(yè)溝通技巧，通過不同場景的訓(xùn)練，讓從業(yè)者能夠熟練應(yīng)用通俗易懂的的語言讓患者能及時解決自己的疑問，了解自己的病情。其次是培養(yǎng)風(fēng)險意識，對存在風(fēng)險的病情或治療情況，要提前交代，使其做好心理準(zhǔn)備，必要時可以通過知情同意書書面告知，以備不測。盡量不對患者在其他醫(yī)院診治的情況進(jìn)行評價，避免誘發(fā)針對其他醫(yī)療單位的矛盾。第三是培養(yǎng)鑒別能力。在接診過程中盡量增加交流時間，了解患者和家屬的性格特征，篩選高危人群，對就醫(yī)期望和情緒變化大、經(jīng)濟(jì)條件較差或?qū)χ委熜Ч筮^高及不滿者，要及時結(jié)合其人格特點加以疏導(dǎo)，切忌大包大攬，夸夸其談。第四是不定期開展醫(yī)護(hù)人員消防逃生演練，使工作人員要熟悉工作環(huán)境周邊的出入口及逃生通道，以便緊急情況可以使用。第五是增加外傷急救應(yīng)急演練。遇到緊急搶救，人人能上手。

3.1.4 購買保險 醫(yī)院應(yīng)為每一位在門、急診工作的人員額外購買人身意外傷害保險，確保出現(xiàn)意外暴力案件后的善后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3.2 防范措施 (1)醫(yī)務(wù)人員在門、急診突發(fā)糾紛時，首先應(yīng)保持冷靜，快速甄別患者或其家屬類型，對可以講道理的人群要積極消除誤解，要做好解釋工作，努力爭取互相諒解。對缺乏理智的高危人群，首先通過呼叫上級醫(yī)務(wù)人員或者上級主管協(xié)助處理；對情緒已經(jīng)趨于失控的人員，宜直接請醫(yī)院相關(guān)保衛(wèi)部門前來協(xié)助處理，盡量將意欲肇事的人員帶離現(xiàn)場，到專門處置醫(yī)療糾紛的場所協(xié)商處理。(2)如遇緊急事態(tài)，自己無法控制，應(yīng)及時報警或呼救，并注意自我保護(hù)。有逃生通道的迅速逃離現(xiàn)場，有醫(yī)務(wù)人員專用區(qū)域的應(yīng)迅速進(jìn)入專用區(qū)域，使用門禁系統(tǒng)保衛(wèi)自己。無法及時逃脫的，可以使用身邊堅硬的物品進(jìn)行正當(dāng)防衛(wèi)，避免受到傷害，并及時大聲呼救，向同事、現(xiàn)場非涉事患者及家屬求救。周邊人員聽到呼救后應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)院相關(guān)部門并報警。如糾紛現(xiàn)場出現(xiàn)人員受傷，發(fā)現(xiàn)人員還應(yīng)立即報告醫(yī)院總值班做好受傷人員搶救工作。

3.3 事后措施 (1)醫(yī)院保衛(wèi)部門人員應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場，控制肇事人員、報警。在警務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，要配合做好現(xiàn)場保護(hù)、人員取證、監(jiān)控視頻調(diào)閱等工作。如有人員受傷，要及時將受傷的人員(包括醫(yī)護(hù)人員、安保人員、患者及家屬、圍觀群眾)送醫(yī)救治。(2)對涉事的醫(yī)護(hù)人員和安保人員應(yīng)做好心理撫慰工作和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，購買過保險的醫(yī)院要出面協(xié)助理賠。(3)盡快調(diào)查清楚事件的真相，并通過多種途徑及時向本院和外界披露事發(fā)真相，以免不正確的宣傳導(dǎo)向出現(xiàn)。(4)對于違法行為，醫(yī)院應(yīng)通過正當(dāng)法律途徑進(jìn)行維權(quán)。醫(yī)院要主動聘請律師，收集證據(jù)，堅決追究施暴者的法律責(zé)任，增進(jìn)全社會依法辦事理念的確立。

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610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院門診部

R 197.6

A

1004-0188(2014)06-0670-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.041

2014-04-01)