[Fleg JL，F(xiàn)orman DE，Berra K，et al.Circulation，2013，28(22):2422-2446(英文)]

自2002年首次提出老年心血管疾病二級預(yù)防科學(xué)聲明以來，更多的成年人處于老齡化階段，每年花費(fèi)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的費(fèi)用將劇增。因此，對老年ASCVD人群，有效的二級預(yù)防措施極其重要。

當(dāng)前的指南更新預(yù)期聲明老年人群的二級預(yù)防干預(yù)措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大老年冠心病(CHD)患者人群及拓寬ASCVD的二級預(yù)防治療方案。尤其聚焦于年齡相關(guān)的生理學(xué)改變和并存疾病時(shí)二級預(yù)防的實(shí)用性。雖然老年的定義為年齡≥65歲，此處強(qiáng)調(diào)年齡≥75歲，因?yàn)檫@部分患者年齡相關(guān)的改變最為顯著。ASCVD二級預(yù)防的主要目標(biāo)為預(yù)防或延緩疾病的進(jìn)展，延長壽命，改善生活質(zhì)量，降低健康護(hù)理費(fèi)用和增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力。

1 老年CHD概述

在美國年齡≥75歲僅占6%，但35% ～40%可發(fā)生心肌梗死(MI)，而高達(dá)60%的患者因?yàn)镸I死亡。CHD相關(guān)的并發(fā)癥，包括心力衰竭(心衰)和心律失常，是慢性殘疾、失去自我照顧能力和生活質(zhì)量受損的主要因素。此外周圍血管病(PAD)和腦血管疾病，也危害功能能力及導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

2 CHD的臨床表現(xiàn)

胸痛或胸部不適是特征性表現(xiàn)，隨年齡的增加顯著減低。活動(dòng)量減少進(jìn)一步使勞力性心絞痛進(jìn)展至疾病嚴(yán)重期。此外，老年患者認(rèn)知損害和癡呆的發(fā)生增加，難以獲得可靠的病史，從而導(dǎo)致診斷的不確定。在國家MI登記部門，年齡＜65歲因急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)住院的患者中，77%以胸痛為主要癥狀，而年齡≥85歲者表現(xiàn)為胸痛的僅占40%，可有其他非典型癥狀，如呼吸困難(49%)、出汗(26%)、惡心和嘔吐(24%)及暈厥(19%)。非典型或非特異性癥狀的高發(fā)生率導(dǎo)致MI被漏診的比例增加，高達(dá)60%發(fā)生于85歲以上患者。

左室舒張功能的年齡相關(guān)性改變?nèi)缢沙谑軗p或心肌僵硬度增加，左室射血受阻，常常導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加和收縮儲(chǔ)備量受損，從而在急慢性心肌缺血的情況下發(fā)生心衰。因此，ACS患者發(fā)生心衰的比率在年齡＜65歲年齡段＜20%，而在年齡≥85歲年齡段＞40%。心源性休克發(fā)生在老年人群為2～4倍。反之，在老年人群MI后心衰和心源性休克的發(fā)生率更高，預(yù)示預(yù)后更差，老年ACS的病死率隨年齡增加呈對數(shù)增長。

3 CHD的預(yù)后

年齡增加是急性MI患者短期和長期病死率的有力預(yù)測因素。首次MI后生存平均值從17.0年降至13.3年，年齡≥75歲年齡段降至3.2年。在全球急性冠狀動(dòng)脈事件登記中心，相比年齡＜65歲的患者，年齡≥85歲的患者住院病死率升高6倍，而30 d病死率升高7倍。此外，老年患者發(fā)生出血性并發(fā)癥、腦卒中、再梗死、伴隨冠狀動(dòng)脈事件再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加。

在2011AHA/ACCF二級預(yù)防更新Ⅰ類證據(jù)推薦的藥物:β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、抗血小板藥物和他汀藥物在老年人群中仍應(yīng)用不足。

4 老年人群發(fā)生腦血管疾病及腦卒中

醫(yī)療及社會(huì)花費(fèi)在老年腦卒中人群非常高。除年齡本身以外，存在發(fā)生CHD的典型動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙，同樣增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究已表明，在老年人群中控制高血壓及高脂血癥可強(qiáng)有力和一致降低新發(fā)和再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。戒煙對降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)也同樣有益，戒煙5年內(nèi)比從未戒煙的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。腦卒中幸存者應(yīng)用抗血小板藥物可降低再發(fā)、非致命性MI和血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

5 老年P(guān)AD患者

動(dòng)脈粥樣硬化性PAD發(fā)病率隨年齡逐步增高。在Rotterdam研究中，年齡≥85歲年齡段升至近60%。在PAD老年人群中，30% ～50%無癥狀，僅5% ～19%有典型的跛行。吸煙和糖尿病是PAD強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素。踝臂指數(shù)(ABI)是PAD最佳的篩選試驗(yàn)。ABI＜0.9明確表示PAD的敏感性為79% ～95%，特異性≥95%。

PAD的治療目標(biāo)是減緩癥狀，改善功能，降低動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件的高風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)護(hù)下行走對降低缺血性腿部癥狀、增加步行距離顯著有效。戒煙可降低跛行和未來心血管事件。治療高脂血癥和高血壓，抗血小板藥物均已顯示可改善老年P(guān)AD患者的預(yù)后。肢體血運(yùn)重建通常用于患者有難以忍受的癥狀或臨界性肢體缺血。

6 老年ASCVD患者的動(dòng)脈粥樣硬化性危險(xiǎn)因素

6.1 肥胖

新近國際健康和營養(yǎng)調(diào)查觀察顯示，在65～74歲年齡段，35%女性和40%男性存在肥胖，此處肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2，在年齡≥75歲年齡段女性占27%，男性占26%。肥胖在老年人群中發(fā)生率高，代謝率隨年齡增加而降低，改變長期生活飲食習(xí)慣較為困難。肥胖增加多重動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)，包括高血壓、高脂血癥和糖尿病。

減輕體質(zhì)量措施可顯著降低高血壓，改善胰島素抵抗和葡萄糖控制。

6.2 高血壓管理

輕度高血壓僅需改變生活方式，健康生活方式可減少降壓藥物的種類和劑量。最近AHA/ACCF專家一致認(rèn)為，在老年人群高血壓，對大多數(shù)年齡＜79歲的高血壓患者，推薦目標(biāo)為收縮壓＜140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，對于年齡＞80歲的患者，血壓在140～145 mm Hg患者能耐受者最為合適。

老年CHD患者應(yīng)避免過度降低舒張壓，以避免過度降低冠狀動(dòng)脈血流灌注。幾乎2/3的老年人有高血壓，需要2種以上降壓藥物來達(dá)到靶目標(biāo)水平。老年人群中應(yīng)用降壓藥物應(yīng)從最小劑量開始，逐步增加至耐受劑量。聯(lián)合用藥較低的劑量常常有效，劑量依賴性不良反應(yīng)最小化并達(dá)到更久藥效持續(xù)時(shí)間，增加靶器官的保護(hù)作用。

6.3 脂質(zhì)管理

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)水平對大多數(shù)老年患者為＜2.6 mmol/L，但較基線LDL-C水平降低30%～40%可獲得更多的風(fēng)險(xiǎn)降低。在極高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，LDL-C降低靶目標(biāo)為＜1.82 mmol/L，但應(yīng)慎重，因更高的他汀劑量可能增加不良反應(yīng)。在三酰甘油≥2.26 mmol/L的患者，非高密度脂蛋白膽固醇靶目標(biāo)應(yīng)當(dāng)＜3.40 mmol/L。

他汀依然是老年ASCVD人群二級預(yù)防的一線治療，應(yīng)從最低劑量起始，審慎加量至耐受劑量。貝特類可有效降低三酰甘油和LDL-C并升高高密度脂蛋白膽固醇。聯(lián)合運(yùn)用與肌病的風(fēng)險(xiǎn)倍增相關(guān)，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，尤其是在老年人群中。膽固醇吸收抑制劑依折麥布對于老年患者相對安全，加入他汀治療能有效降低LDL-C，但缺乏ASCVD的硬終點(diǎn)資料。

6.4 糖尿病的管理

對糖尿病患者的主要目標(biāo)為管理高血糖和減少不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。然而，老年人重要的額外目標(biāo)是預(yù)防低血糖，運(yùn)動(dòng)后和錯(cuò)過吃飯需進(jìn)行手指葡萄糖測定。對老年肥胖患者，減肥可減少胰島素抵抗和改善血糖控制。優(yōu)化除總卡路里含量以外的常量營養(yǎng)元素量，也可改善老年人的血糖控制。指南建議定期進(jìn)行有氧和抵抗運(yùn)動(dòng)能降低糖化血紅蛋白0.5%～1.0%。結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善老年人的胰島素敏感性。任何有助于提高有氧能力和保持及增加肌肉質(zhì)量的鍛煉均有益。

絕大多數(shù)的老年糖尿病患者需達(dá)到最佳的血糖控制。目標(biāo)糖化血紅蛋白＜7%適合年齡＜65歲的成年人或非常健康的老年人，而7% ～7.9%推薦于大多數(shù)老年人，尤其是那些糖尿病史長及存在慢性并存疾病包括ASCVD的患者。降糖藥物應(yīng)從最低劑量開始并緩慢加量。二甲雙胍作為一線治療備受親睞，因其引起低血糖和其他不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低。另外的選擇包括短效磺酰脲類、格列吡嗪和短效胰島素促分泌素瑞格列奈。需要胰島素治療的情況下，首選超長效基礎(chǔ)胰島素和短效餐時(shí)胰島素，優(yōu)于中效胰島素。

6.5 吸煙

吸煙會(huì)致動(dòng)脈粥樣硬化、趨于凝血改變和血管收縮，增加老年ASCVD患者已有高風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。戒煙即使在年齡≥80歲的人群亦獲益。戒煙也會(huì)降低新發(fā)和再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，改善PAD患者跛行癥狀，還可改善肺功能。盡管AHA/ACCF二級預(yù)防指南列表將戒煙作為ⅠA級推薦，但戒煙的成功率仍然有限?；颊咦稍兘Y(jié)合藥理療法如尼古丁替代和精神性藥物可提高戒煙率2～3倍。

7 社會(huì)心理問題

抑郁癥已成為一個(gè)重要的社會(huì)心理危險(xiǎn)因素，與不良事件增加相關(guān)。老年抑郁MI患者出院4個(gè)月后可能有多達(dá)4倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與死亡或心臟事件之間的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。老年癡呆癥影響10%年齡＞65歲的成年人和50%年齡＞85歲的成年人。因此對于老年心臟病患者應(yīng)常規(guī)篩查是否患有抑郁癥，這需要社會(huì)大眾的積極配合。

8 共病

老年人的治療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)被共病放大，比如抗血小板藥在有動(dòng)靜脈畸形、胃炎、痔瘡、心房顫動(dòng)時(shí)更易出血。共病時(shí)服用的多種藥物的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相互疊加。共病與體力、財(cái)力的不足會(huì)影響老年人對藥物和生活方式的依從性，即使是指南推薦的一線藥物。

9 生活方式治療

心臟病學(xué)醫(yī)生和初級醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)評價(jià)老年患者的飲食習(xí)慣，并提供詳細(xì)的飲食咨詢。如果有某種營養(yǎng)缺失，應(yīng)建議其補(bǔ)充。由于醫(yī)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因，營養(yǎng)不良是老年人的主要問題，社區(qū)中年齡＞70歲的老年人占5% ～10%，年齡更大的占30% ～65%。推薦地中海飲食:很大比例的水果、蔬菜、全麥、魚及堅(jiān)果，較少比例的飽和脂肪，對老年人的心血管危險(xiǎn)因素和預(yù)后都有好處。由于攝入不足、吸收減少及疾病影響，維生素和礦物質(zhì)不足也很常見。研究證明補(bǔ)充多種維生素和維生素D可改善預(yù)后。

體力活動(dòng)不足增加慢病風(fēng)險(xiǎn)和心血管病死亡。多項(xiàng)研究證實(shí)增加體力活動(dòng)可明顯降低這種風(fēng)險(xiǎn)并提高健康狀況。增加體力活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)處方是老年人二級預(yù)防的重要組成部分，但要注意目標(biāo)的可及性、避免傷害和運(yùn)動(dòng)過量并個(gè)體化。

10 心臟康復(fù)

老年CHD病人可從心臟康復(fù)中顯著獲益:病死率降低19%～34%，并減少危險(xiǎn)因素，改善生活質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)的推薦、參與和堅(jiān)持。