魯騁洲 綜述，王志平 審校

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州 730030）

近年來(lái)，隨著影像檢查技術(shù)如CT、MRI等的不斷發(fā)展，小腎癌的檢出率明顯增加［1］。對(duì)于T1期腎癌，因保留腎單位的腎部分切除術(shù)能取得根治性切除術(shù)類似的手術(shù)效果，同時(shí)能減少腎功能的損害及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［2］。在腎部分切除術(shù)中，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟缺血及再灌注損傷［3］。為降低腎缺血損傷，碎冰塊外敷局部降溫、腎動(dòng)脈灌注低溫生理鹽水等低溫保護(hù)技術(shù)及術(shù)中按壓止血被逐漸運(yùn)用，但操作復(fù)雜且效果未被證實(shí)，而“零缺血”技術(shù)在這種背景下誕生［4］。作者就腎缺血再灌注損傷、“零缺血”腎部分切除術(shù)、術(shù)中術(shù)后效果及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腎缺血再灌注損傷

從WINFIELD等［5］在1993年報(bào)道了首例經(jīng)腹腔的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)開(kāi)始，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，血管夾短暫阻斷腎蒂血管已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，尤其對(duì)于位置不佳或相對(duì)復(fù)雜的腎臟腫瘤。傳統(tǒng)理念認(rèn)為腎熱缺血時(shí)間小于30min可以避免腎功能的不可逆損傷。但THOMPSON等［6］最近報(bào)道顯示362例腎腫瘤患者進(jìn)行腎部分切除術(shù)后，有20%左右的患者出現(xiàn)急性腎衰竭，而其平均熱缺血時(shí)間只有21 min，作者認(rèn)為每分鐘的熱缺血都會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。

最近對(duì)腎臟熱缺血的機(jī)制研究顯示阻斷腎蒂血管后會(huì)出現(xiàn)腎缺血期的損害和隨后的再灌注期損傷。缺血期內(nèi)腎細(xì)胞有氧代謝障礙致細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂及酸性代謝產(chǎn)物生成增加，使細(xì)胞骨架被破壞，細(xì)胞水腫、壞死，進(jìn)而釋放大量炎癥細(xì)胞趨化因子［7］，同時(shí)出現(xiàn)腎內(nèi)血管活性物質(zhì)失衡，血管舒張因子減少，內(nèi)皮素等血管收縮劑增多［8］。切除腫瘤后解除血管阻斷則進(jìn)入再灌注損傷期，缺血期內(nèi)釋放的趨化因子使中性粒細(xì)胞活化并聚集，釋放大量氧自由基，進(jìn)一步損傷腎臟細(xì)胞［9］，而腎內(nèi)血管活性物質(zhì)失衡，血管持續(xù)收縮，影響了腎內(nèi)血流的恢復(fù)，同時(shí)凋亡的細(xì)胞形成的管型，影響血流再通后的腎功能恢復(fù)［10］。

2 “零缺血”腎部分切除術(shù)

考慮到熱缺血對(duì)腎臟造成的損傷，為減少術(shù)后腎功能的損失，“零缺血”腎部分切除術(shù)因勢(shì)而現(xiàn)。GILL等［11］于2011年首次報(bào)道15例應(yīng)用“零缺血”技術(shù)即為阻斷腎臟腫瘤相關(guān)腎動(dòng)脈分支行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，取得良好結(jié)果。隨后一系列相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)相繼開(kāi)展，證明了“零缺血”技術(shù)的安全性和有效性。

“零缺血”技術(shù)即高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，腎部分切除術(shù)時(shí)在腎竇內(nèi)分離出腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈等分支，隨后阻斷供應(yīng)腎臟腫瘤的第三極動(dòng)脈分支，保持其余腎組織的血供。具體方法如下：①術(shù)前行腎臟CT 檢查，明確腫瘤位置、大小等，行腎動(dòng)脈血管造影（computed tomography arteriography，CTA）明確腎動(dòng)脈分支及有無(wú)異位血管；②按經(jīng)腹或后腹腔途徑方法建立相應(yīng)套管針；③仔細(xì)分離出腎動(dòng)脈、前后支及腎段動(dòng)脈，用動(dòng)脈夾嵌阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動(dòng)脈；④應(yīng)用術(shù)中介入超聲，確定腫瘤范圍及血供情況；⑤明確腫瘤范圍后開(kāi)始完整切除腫瘤；⑥應(yīng)用hem－o－lok夾閉阻斷的腎段動(dòng)脈；⑦縫合切口，重建腎臟。為減少術(shù)中出血量及保持手術(shù)野的清晰，GILL等［11］還應(yīng)用了術(shù)中控制性低血壓技術(shù)，在阻斷動(dòng)脈行腫瘤切除時(shí)將平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）降至60mmHg左右，持續(xù)約1～5min左右，在不影響全身重要器官血流灌注情況下有效控制了出血量。

3 “零缺血”腎部分切除手術(shù)效果

“零缺血”技術(shù)雖然作為最新出現(xiàn)的新技術(shù)，還處于探索階段，但鑒于其具有重要的臨床意義，國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果客觀反應(yīng)了其優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 術(shù)中估計(jì)出血量及輸血率“零缺血”技術(shù)為了減少殘留腎單位的損傷，放棄了腎蒂血管的完全阻斷，雖然高選擇地阻斷了供應(yīng)腫瘤腎段的動(dòng)脈，但術(shù)中出血量仍是最具有爭(zhēng)議的問(wèn)題。SMITH等［12］比較了“零缺血”腎部分切除術(shù)與常規(guī)腎血管全阻斷的腎部分切除術(shù)的出血量，發(fā)現(xiàn)“零缺血”腎部分切除術(shù)中估計(jì)出血量（estimated blood loss，EBL）高于常規(guī)腎部分切除術(shù)（500mLvs.200mL，P＝0.001），并具有更高的輸血幾率（42%vs.21%，P＝0.001），但作者認(rèn)為患者可以減少保留腎單位的腎功能損傷，利大于弊。SHAO等［13］發(fā)現(xiàn)行保留腎單位腎部分切除術(shù)中，高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷后估計(jì)出血量平均為238mL，而腎蒂血管全阻斷后估計(jì)出血量?jī)H為154 mL，但兩者術(shù)后輸血率沒(méi)有明顯的區(qū)別（2.7%vs.2.6%），NG等［14］也報(bào)道了類似的結(jié)果（236mLvs.138mL，P＝0.13）。但GILL［11］于2011年首次報(bào)道“零缺血“技術(shù)的15例患者術(shù)中平均出血量約為150 mL（20～300 mL），與常規(guī)腎部分切除術(shù)出血量相當(dāng)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)采用了獨(dú)特的止血方法，但大致手術(shù)方法仍與常規(guī)術(shù)式類似，可以有效控制漏尿、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。WSZOLEK［15］和THOMPSON等［6］均報(bào)道了術(shù)后漏尿及大出血的并發(fā)癥發(fā)生率，腎蒂血管全阻斷腎部分切除術(shù)漏尿率和出血率比“零缺血”腎部分切除術(shù)高，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SMITH等［12］比較了兩種術(shù)式，顯示兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大致相當(dāng)，常規(guī)術(shù)式漏尿率稍高，而“零缺血”腎部分切除術(shù)組出現(xiàn)了1例心房顫動(dòng)和急性尿潴留。SHAO等［13］報(bào)道顯示行高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷患者未出現(xiàn)漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 患者預(yù)后情況 腫瘤患者行腫瘤切除術(shù)都需確保腫瘤的完整切除，無(wú)腫瘤組織殘留，腫瘤的切緣陽(yáng)性率是患者預(yù)后重要的影響因素。保留腎單位腎部分切除術(shù)中因腎臟血供豐富，手術(shù)野出血較多，常會(huì)影響腫瘤的切除，以致腫瘤組織殘留?；仡櫡治鯣ILL［11］、SHAO［13］、NG［14］和ABREU等［16］報(bào)道的研究，總共約100人進(jìn)行了“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)顯示切緣均為陰性，無(wú)腫瘤組織殘留。而SMITH［12］和THOMPSON等［6］報(bào)道比較高選擇性腎動(dòng)脈阻斷和腎蒂動(dòng)脈全阻斷后腫瘤切緣陽(yáng)性率，結(jié)果顯示兩者無(wú)明顯差別。SMITH等提示高選擇性腎動(dòng)脈阻斷192例患者中有9例出現(xiàn)腫瘤切緣陽(yáng)性，腎蒂動(dòng)脈全阻斷116例患者中有7例出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，而THOMPSON 報(bào)道的結(jié)果分別為1／96和5／362。WSZOLEK等［15］則傾向高選擇性腎動(dòng)脈阻斷能降低腎腫瘤切緣陽(yáng)性率，腎蒂全阻斷患者29例中6例出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，高選擇性腎動(dòng)脈阻斷75例患者中則出現(xiàn)3例陽(yáng)性，但術(shù)后隨訪腫瘤局部復(fù)發(fā)率及5年生存率卻無(wú)明顯差異（均P＜0.05）?？梢?jiàn)“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)依靠術(shù)中B 超明確腫瘤范圍，有效控制術(shù)中出血，可以很好地控制腫瘤切緣陽(yáng)性率。

4 “零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)最新進(jìn)展

“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)作為最新發(fā)展的技術(shù)，具有很大的發(fā)展空間，一些新的技術(shù)不斷被應(yīng)用以減少損失腎功能、降低腎部分切除術(shù)并發(fā)癥及提高患者術(shù)后生存率。

UKIMURA等［17］報(bào)道了其應(yīng)用腎組織及血管的三維成像技術(shù)構(gòu)建了腎臟、腎腫瘤及腎血管的三維圖像，為術(shù)者術(shù)中行精確的腎段動(dòng)脈阻斷及腫瘤切除提供了很好的參考。他們使用64排高分辨CT 進(jìn)行0.5mm 的薄層增強(qiáng)掃描，利用三維成像軟件對(duì)動(dòng)脈期及靜脈期CT 圖像分析處理后重構(gòu)了半透明的腎臟圖像、渲染后的腎臟腫瘤圖像及腎血管分支圖像，術(shù)者可以360°全方位旋轉(zhuǎn)觀察重構(gòu)后的腎臟圖像，明確需要阻斷的腎段動(dòng)脈和切除的腫瘤組織。

CAIRE等［18］探索了近紅外光譜技術(shù)在保留腎單位腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用，其主要的儀器為近紅外光譜儀，由ViOptix T.Ox探測(cè)儀和新式圖像分析系統(tǒng)組成。通過(guò)近紅外光譜儀，術(shù)者可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈阻斷后出現(xiàn)腎缺血的部位，研究者在豬身上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，得到了肯定的結(jié)果。BEST等［19］則應(yīng)用了高光譜成像光譜技術(shù)進(jìn)行類似的實(shí)驗(yàn)，其運(yùn)用高光譜成像光譜儀探測(cè)氧合血紅蛋白的分布，然后繪制出富氧區(qū)域和缺氧區(qū)域，缺氧區(qū)域即為被阻斷腎動(dòng)脈供血區(qū)域，可以明確阻斷的動(dòng)脈是否為供應(yīng)腫瘤組織的腎段動(dòng)脈。這些技術(shù)雖然在生理學(xué)或組織學(xué)上未被嚴(yán)格的驗(yàn)證，但在“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)中明確了腎段動(dòng)脈阻斷后的情況，甚至術(shù)后保留腎單位的血供情況。TOBIS等［20］在機(jī)器人輔助腹腔鏡下行保留腎單位腎部分切除術(shù)，利用了靛青的示蹤效益來(lái)確定腫瘤的位置及供應(yīng)腫瘤的血管，并有助于高選擇性阻斷供應(yīng)腫瘤的腎動(dòng)脈分支。

ARUN［4］等最新報(bào)道了其應(yīng)用2 013nm 銩激光系統(tǒng)進(jìn)行了15例“零缺血”腎部分切除手術(shù)，富含水分的腎組織吸收銩激光系統(tǒng)發(fā)射2 013nm 波長(zhǎng)的連續(xù)激光而被汽化，產(chǎn)生切割效應(yīng)和止血作用，結(jié)果顯示2 013nm 銩激光系統(tǒng)具有優(yōu)良的止血效果及精確的組織切割能力，可以降低“零缺血”腎部分切除術(shù)中出血量和切緣陽(yáng)性率。

5 “零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)展望與小結(jié)

缺血在保留腎單位腎部分切除術(shù)后腎功能不全中扮演了重要的角色，尤其對(duì)于已具有慢性腎功能不全及解剖上或功能上獨(dú)腎的患者。為減少腎部分切除術(shù)后患者腎功能的損害，眾多泌尿外科醫(yī)生嘗試了各種方法?！傲闳毖奔夹g(shù)基于對(duì)供應(yīng)腎腫瘤腎段動(dòng)脈的解剖分離并給予特異地阻斷，在有效控制術(shù)中出血以及保持視野清晰前提下，極大地減少了保留腎單位因熱缺血而出現(xiàn)的損傷，同時(shí)控制了術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。最新的腫瘤及缺血區(qū)域顯示技術(shù)的發(fā)展，可以指導(dǎo)術(shù)中腎段動(dòng)脈的阻斷，降低副損傷，提高“零缺血”保留腎單位腎部分切除術(shù)成功率。而“零缺血”技術(shù)仍需要不斷改進(jìn)，促進(jìn)腎臟腫瘤保留腎單位腎部分切除術(shù)的發(fā)展。

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