李小順，謝 飛，路 璐，任 磊，何麗萍，林 鳴

（武警陜西總隊(duì)醫(yī)院 1.泌尿外科；2.腎臟內(nèi)科腎移植科，陜西西安 710054）

腎移植術(shù)后移植腎輸尿管狹窄是導(dǎo)致移植腎積水、腎功能損害的重要原因，文獻(xiàn)報(bào)道腎移植術(shù)后移植腎輸尿管狹窄占腎移植術(shù)后3%左右，腎移植術(shù)后移植腎積水多數(shù)病情進(jìn)展隱匿，且進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)盡早明確診斷，選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療。作者回顧性分析了武警陜西總隊(duì)醫(yī)院2009～2012年應(yīng)用球囊擴(kuò)張法治療腎移植術(shù)后移植腎輸尿管狹窄12例患者的臨床資料，以便為臨床上治療腎移植術(shù)后移植腎輸尿管狹窄提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男性9例，女性3例；年齡19～64歲，平均（43.2±5.7）歲；發(fā)病時(shí)間距腎移植術(shù)后6～11.9月2例，12～48月9例，48月后1例。12例患者均有不同程度腎積水，均行B超、CT檢查。11例患者腎功生化指標(biāo)正常（尿素氮＜7.1 mmol／L，血肌酐Cr＜133μmol／L）行靜脈腎盂造影（intravenous phelograph，IVP）檢查，1例患者腎功生化指標(biāo)異常（尿素氮21.6 mmol／L，血肌酐Cr 276 μmol／L）行磁共 振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）并行放射性核素掃描（emission computed tomography，ECT），提示梗阻性腎圖，腎小球?yàn)V過率22mL／min。

1.2 腎積水的分度 根據(jù)B 超、IVP檢查結(jié)果將腎積水分為輕、中、重度［1］。輕度腎積水：腎臟大小形態(tài)及腎皮質(zhì)厚度正常，腎竇分離＞1.5cm，腎大盞擴(kuò)張，腎小盞不擴(kuò)張，腎盞杯口變平；中度腎積水：腎臟體積輕度增大，腎皮質(zhì)厚度輕度變薄，腎竇分離＞2.5cm，大盞、小盞擴(kuò)張，腎盞杯口外凸或小盞融合；重度腎積水：腎臟體積明顯增大，可伴有外形改變，腎皮質(zhì)明顯變薄或結(jié)構(gòu)消失，IVP腎盞呈棉花團(tuán)狀改變。腎積水按照標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度［2］，其中合并輕度腎積水1例，中度腎積水11例，梗阻部位均位于移植腎輸尿管與膀胱吻合口。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 12例患者均在硬膜外麻醉下行球囊擴(kuò)張術(shù)。

2例患者因移植腎中度積水且合并移植腎多發(fā)性結(jié)石行經(jīng)皮移植腎穿刺鈥激光碎石并行輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張，根據(jù)術(shù)前B 超、CT、IVP選取合適穿刺點(diǎn)在B超監(jiān)視下沿腎盞長軸進(jìn)針逐級擴(kuò)張，留置F16號可撕剝鞘，利用在輸尿管鏡監(jiān)視下，鈥激光碎石，完全取出結(jié)石，再尋找腎盂出口，置入斑馬導(dǎo)絲，通過斑馬導(dǎo)絲盡可能觀察或接近輸尿管狹窄段，確保斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入Bard球囊，直視下觀察球囊通過狹窄段，向球囊內(nèi)注入生理鹽水，保持球囊壓力30大氣壓保留5min，拔出球囊沿腎盂出口向膀胱置入2根F6雙J管，術(shù)后臥床5d拔除腎造瘺管，留置雙J管6月。

9例患者在輸尿管鏡下逆行置入斑馬導(dǎo)絲，B 超監(jiān)視下觀察斑馬導(dǎo)絲自輸尿管狹窄段順利進(jìn)入腎盂，利用F8筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張移植腎輸尿管膀胱吻合口，在輸尿管鏡及B 超監(jiān)視下觀察球囊通過狹窄段，同法給予狹窄段擴(kuò)張，逆行觀察輸尿管擴(kuò)張良好輸尿管鏡能自吻合口進(jìn)入移植腎腎盂，同法留置2根F6雙J管6月。

1例患者輕度腎積水，生化腎功指標(biāo)Bun 21.6 mmol／L，Cr 276μmol／L。因移植腎輸尿管走形異常斑馬導(dǎo)絲無法置入，改行膀胱切開直視下輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，同樣置入2根F6雙J管，保留膀胱造瘺管2周，保留雙J管6月。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后治愈標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀消失；②經(jīng)B 超腎積水明顯減輕，IVP 腎臟顯影好轉(zhuǎn)；③積水程度隨訪拔除雙J管大于半年無進(jìn)展。無效標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀無好轉(zhuǎn)；②經(jīng)B 超腎積水無明顯減輕或減輕后又再次加重，IVP 腎臟顯影無好轉(zhuǎn)；③術(shù)后積水程度無好轉(zhuǎn)或隨訪拔除雙J管后再次加重［2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 12例患者中2例行經(jīng)皮腎穿刺順行球囊擴(kuò)張術(shù)，9例患者行輸尿管鏡下逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，1例患者行膀胱切開逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，12例患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血少于50mL，無其他副損傷并發(fā)癥。

2.2 隨訪 12例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間術(shù)后6～30個(gè)月，12例患者全部治愈，臨床癥狀消失，腎積水明顯減輕或消失。術(shù)前腎功能Cr 276μmol／L 的1例患者術(shù)后Cr降至165μmol／L 并保持穩(wěn)定，ECT腎小球?yàn)V過率由22mL／min升至34mL／min。

3 討論

腎移植術(shù)后移植腎輸尿管吻合口狹窄是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥［3］，文獻(xiàn)報(bào)道占腎移植術(shù)后發(fā)生率的3%左右。腎移植術(shù)后輸尿管狹窄，因移植腎缺少神經(jīng)支配，臨床癥狀相對較輕，但因終末期腎衰患者接受單側(cè)供腎移植，且移植腎要長期經(jīng)受免疫排斥反應(yīng)及抗排斥藥物的損害，易發(fā)生腎功不全［4］。因移植腎置入髂窩人造腔隙，保留移植腎輸尿管長度短，術(shù)后極易發(fā)生輸尿管與膀胱、腹膜及腹壁肌肉等粘連，傳統(tǒng)治療方法選擇再次開放手術(shù)吻合。再次開放手術(shù)難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極高，很可能會(huì)導(dǎo)致移植腎丟失［5］，且容易發(fā)生吻合口再次狹窄［6］。球囊擴(kuò)張具有安全性好、可重復(fù)操作的特點(diǎn)。本組12例患者中，9例逆行輸尿管鏡下順利球囊擴(kuò)張成功，擴(kuò)張后輸尿管鏡可直視狹窄段裂開創(chuàng)面；2例患者因合并移植腎結(jié)石需同期處理選擇經(jīng)皮腎穿刺順行球囊擴(kuò)張；1例患者因腎積水較輕并腎功不全選擇膀胱切開逆行球囊擴(kuò)張。12例患者均手術(shù)順利，術(shù)后隨訪效果良好。3種手術(shù)方法中，相對而言輸尿管鏡下逆行球囊擴(kuò)張操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低，但移植腎輸尿管吻合在非生理位置，假如移植腎輸尿管內(nèi)隧道吻合方向與尿道內(nèi)口成角過大，易造成斑馬導(dǎo)絲置入失敗，則需要改用其他手術(shù)方式；經(jīng)皮移植腎穿刺順行球囊擴(kuò)張術(shù)具有清除移植腎結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中副損傷或出血的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。膀胱切開直視下球囊擴(kuò)張雖有一定創(chuàng)傷，但手術(shù)成功率高，損傷移植腎風(fēng)險(xiǎn)低，較傳統(tǒng)移植腎輸尿管再吻合仍有明顯優(yōu)勢?？傊蚰覕U(kuò)張治療腎移植術(shù)后移植腎輸尿管膀胱吻合口狹窄安全有效，可選擇輸尿管鏡下逆行擴(kuò)張、經(jīng)皮腎穿刺順行擴(kuò)張、膀胱切開直視下擴(kuò)張，可作為傳統(tǒng)手術(shù)方式的替代手段。

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