李 曄，翁習生，沈建雄，仉建國，趙 宏，趙 宇，田 野，胡建華，李書綱，于 斌，王以朋

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730

·論 著·

脊柱外科非計劃再次手術(shù)的原因

李 曄，翁習生，沈建雄，仉建國，趙 宏，趙 宇，田 野，胡建華，李書綱，于 斌，王以朋

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730

目的 分析脊柱外科非計劃再次手術(shù)的原因，為提高脊柱外科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供客觀依據(jù)。 方法 回顧性分析本院2012年2月至2013年7月脊柱外科住院行非計劃再次手術(shù)患者的臨床資料，對造成非計劃再次手術(shù)的原因、患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸、平均住院日和住院患者滿意度進行分析。結(jié)果 共22例脊柱外科患者行非計劃再次手術(shù)，其中8例患者手術(shù)原因為螺釘位置欠佳，6例患者發(fā)生傷口愈合不良，7例患者出現(xiàn)術(shù)后肢體感覺和力量異常。通過調(diào)整螺釘位置、傷口清創(chuàng)和椎管探查、減壓等手術(shù)方式可使患者獲得相對較好的預(yù)后，但所涉及患者的平均住院日較同期未發(fā)生非計劃再次手術(shù)的脊柱外科患者延長(25.6 d比12.5 d)，住院患者滿意度降低(85.2分比97.7分)。 結(jié)論 加強對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管非常重要。對單個學科非計劃再次手術(shù)原因進行分析并提出預(yù)防措施，有利于提高該學科整體診療水平。

脊柱外科；非計劃再次手術(shù)

MedJPUMCH,2014,5(2):175-178

非計劃再次手術(shù)是指在同次住院期間，住院患者因先前手術(shù)所致并發(fā)癥或其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室進行再次手術(shù)，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而導(dǎo)致。國內(nèi)多家醫(yī)院在對手術(shù)科室進行非計劃再次手術(shù)管理時發(fā)現(xiàn)，骨科、神經(jīng)外科等科室的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率明顯高于其他科室[1- 3]。而脊柱外科作為骨科的一個分支，手術(shù)部位涉及頸椎、胸椎、腰椎及骶尾椎的骨骼和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的幾率較高，因此，非計劃再次手術(shù)在脊柱外科發(fā)生率也常高于其他骨科專業(yè)?，F(xiàn)對本院脊柱外科在2012年2月至2013年7月發(fā)生的非計劃再次手術(shù)患者的臨床資料進行回顧，分析非計劃再次手術(shù)的原因，為提高脊柱外科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供客觀依據(jù)。

資料和方法

資料來源

本院于2012年2月開始執(zhí)行《非計劃再次手術(shù)管理制度》，并要求各病房醫(yī)務(wù)人員經(jīng)院內(nèi)信息系統(tǒng)主動上報非計劃再次手術(shù)病例。通過該系統(tǒng)，獲得2012年2月至2013年7月間接受非計劃再次手術(shù)患者所在科室及圍手術(shù)期相關(guān)資料。

方法

對本院信息系統(tǒng)記錄的脊柱外科非計劃再次手術(shù)病例進行回顧性分析，通過查找患者一般資料和具體手術(shù)信息，總結(jié)非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因，了解患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，并比較相對于同期手術(shù)患者平均住院日和住院患者滿意度的變化。

結(jié) 果

一般資料

本院脊柱外科自2012年2月至2013年7月共完成手術(shù)1880例，其中非計劃再次手術(shù)22例，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率約為1.2%。在22例接受非計劃再次手術(shù)患者中，男性9例(41%)，平均年齡49.8歲，女性13例(59%)，平均年齡42.8歲；距初次手術(shù)時間平均為6.6 d。

非計劃再次手術(shù)患者原發(fā)病

22例非計劃再次手術(shù)患者中，腰椎相關(guān)疾病13例(腰椎管狹窄癥9例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎滑脫癥1例)，先天性脊柱側(cè)凸5例，其他疾病4例(胸椎管狹窄癥1例，脊柱骨折1例，脊柱腫瘤1例，頸椎病1例)。

非計劃再次手術(shù)原因和手術(shù)類型

對非計劃再次手術(shù)按再次手術(shù)原因進行分類，可分為螺釘位置欠佳引起相關(guān)癥狀8例，傷口愈合不良6例，術(shù)后肢體肌力下降5例，術(shù)后肢體感覺異常2例，其他原因(傷口血腫壓迫產(chǎn)生呼吸困難)1例。針對上述原因，分別采取螺釘調(diào)整術(shù)(8例)、傷口清創(chuàng)術(shù)(7例)和椎管探查、減壓術(shù)(7例)對22例患者進行再次手術(shù)治療。

非計劃再次手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸

在22例接受非計劃再次手術(shù)的患者中，有12例患者再次手術(shù)后不適癥狀完全緩解，8例患者不適癥狀部分緩解，2例患者自覺術(shù)后不適癥狀未發(fā)生明顯變化，無患者在圍手術(shù)期內(nèi)死亡。

非計劃再次手術(shù)患者平均住院日和住院患者滿意度

22例非計劃再次手術(shù)患者的平均住院日為25.6 d，與同期脊柱外科平均住院日12.5 d比較，非計劃再次手術(shù)患者平均住院日明顯延長。22例患者的住院患者滿意度平均為85.2分，明顯低于同期其他未接受非計劃再次手術(shù)患者的住院患者滿意度97.7分。

討 論

近年來，隨著我國醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生逐漸增加，國內(nèi)各家醫(yī)院越來越意識到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性。而國外許多國家早在上個世紀90年代就建立起醫(yī)療質(zhì)量評價體系，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價與改善提供客觀的評價指標[4]。非計劃再次手術(shù)作為負性醫(yī)療事件評價指標之一，也早已被國內(nèi)外多家醫(yī)療機構(gòu)采用，幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及原因，為持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量提供更加直接和明確的信息[5- 6]。

回顧近年來國內(nèi)外關(guān)于非計劃再次手術(shù)的相關(guān)報道，可以發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院及科室的非計劃再次手術(shù)患者的住院費用、平均住院日和醫(yī)療糾紛的發(fā)生率要遠遠高于正常手術(shù)患者[3]，這不僅會加重患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔，影響治療效果，降低住院患者滿意度，也嚴重降低了醫(yī)院的醫(yī)療效率, 同時浪費了有限的醫(yī)療資源。本組患者中雖沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛，但平均住院日和住院患者滿意度等指標均明顯差于其他患者，和其他文獻報道情況一致。

目前國內(nèi)關(guān)于非計劃再次手術(shù)的報道多集中于醫(yī)院整體層面[1- 3]，而暫無針對單個科室的分析，尤其是對于國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)公認的具有高非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的骨科，尚無相關(guān)原因分析和預(yù)防措施報道。本研究就本院骨科中脊柱外科近年發(fā)生的22例非計劃再次手術(shù)病例進行總結(jié)，分析非計劃再次手術(shù)的原因，并提出預(yù)防措施，旨在提高脊柱外科整體治療水平。

脊柱外科非計劃再次手術(shù)的原因分析

螺釘位置欠佳：本研究中共有8例非計劃再次手術(shù)患者由于螺釘位置欠佳而引起保守治療無法緩解的不適癥狀，占非計劃再次手術(shù)病例總數(shù)的36.4%，其中包括3例先天性脊柱側(cè)凸患者和5例腰椎疾病患者。先天性脊柱側(cè)凸患者由于胚胎期脊柱椎體發(fā)育異常而引起脊柱畸形，此類患者在手術(shù)前往往存在嚴重的脊柱解剖結(jié)構(gòu)變異，且術(shù)中需要進行脊柱截骨等技術(shù)要求較高但風險極大的操作[7- 9]，國內(nèi)醫(yī)院開展較少。脊柱外科中的脊柱矯形專業(yè)為本科傳統(tǒng)優(yōu)勢領(lǐng)域，目前接收來自全國各地患有嚴重脊柱畸形的患者，手術(shù)難度較高，因此在術(shù)中發(fā)生植入螺釘位置欠佳的風險也明顯較高[10- 12]。腰椎疾病患者多見于65歲以上老年人，此類人群多存在嚴重的骨質(zhì)增生，這會導(dǎo)致椎體解剖結(jié)構(gòu)不清，從而影響術(shù)中螺釘植入準確度；另一方面，高齡患者多伴有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，在一定程度上也會增加患者術(shù)后發(fā)生螺釘移位的風險。

傷口愈合不良：手術(shù)切口問題是外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究中共有6例非計劃再次手術(shù)由于傷口愈合不良引起，占非計劃再次手術(shù)病例總數(shù)的27.3%，其中有5例屬于傷口脂肪液化，1例通過病原學明確診斷為傷口感染。造成骨科手術(shù)術(shù)后傷口感染的因素很多，既包括患者肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病和免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病等自身因素，也包括醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生、無菌技術(shù)不合格，抗菌藥物不合理使用，醫(yī)療操作程序和技術(shù)不完善，醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療器械消毒不到位等醫(yī)源性因素[13- 15]。

術(shù)后肢體肌力下降和感覺異常：由于脊柱外科自身疾病和手術(shù)特點，部分患者術(shù)后會存在一過性的肢體力量下降或感覺異常，其中大部分患者經(jīng)過短暫的保守治療后，不適癥狀會得到明顯改善，但也有極少數(shù)患者在經(jīng)過保守治療后仍存在無法緩解的不適癥狀而需要接受非計劃再次手術(shù)。本研究中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)肢體肌力下降，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肢體感覺異常，經(jīng)過保守治療無效而行非計劃再次手術(shù)，占非計劃再次手術(shù)病例總數(shù)的31.8%。此種情況大多由于手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作不當損傷脊髓神經(jīng)、畸形矯正過度、椎管減壓不徹底及傷口血腫壓迫等原因引起。

降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的措施

通過對非計劃再次手術(shù)病例原因分析，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是非計劃再次手術(shù)的主要原因，而并發(fā)癥的出現(xiàn)往往涉及醫(yī)患雙方，這也要求在提出降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率措施的時候要兼顧醫(yī)患兩方面因素。

首先，非計劃再次手術(shù)的發(fā)生與患者原發(fā)病及身體狀況明顯相關(guān)。術(shù)前仔細詢問病史，認真查體，完善相關(guān)輔助檢查，貫徹術(shù)前討論制度及手術(shù)和麻醉風險評估，對于疑難、危重、高齡患者的手術(shù)要請示醫(yī)療上級部門批準，以上措施都有助于從患者層面降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

其次，非計劃再次手術(shù)的發(fā)生也在一定程度上暴露出手術(shù)醫(yī)師存在術(shù)前準備不充分，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，操作不當，判斷失誤，在手術(shù)技巧和經(jīng)驗上存在不足等問題。因此，手術(shù)科室術(shù)前應(yīng)嚴格執(zhí)行三級查房、術(shù)前討論等核心制度，設(shè)計好各種術(shù)中處理方案，同時加強無菌觀念，嚴格按照醫(yī)院感染控制管理規(guī)定的要求，做好手部衛(wèi)生，完善各種手術(shù)操作。針對學科的發(fā)展趨勢，應(yīng)特別加強脊柱矯形理論和螺釘植入技術(shù)的培訓(xùn)；嚴格建立手術(shù)分級制度，確定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限；嚴格手術(shù)審批，對高風險手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再手術(shù)等建立特殊審批制度[3]。

另外，從醫(yī)院質(zhì)量管理角度分析，對醫(yī)院一年間行非計劃再次手術(shù)的病例進行回顧性分析, 具有一定的滯后性。今后應(yīng)加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，加強過程管理，實時監(jiān)控，對問題做到及時發(fā)現(xiàn)，及時分析，及時總結(jié)，也便于及時尋求技術(shù)指導(dǎo)，益于不斷提高手術(shù)質(zhì)量[1]。

綜上，非計劃再次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要因素，加強對該指標的監(jiān)管甚為重要。降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、做好事先預(yù)防與監(jiān)控工作，有利于醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全保障。而對單個學科非計劃再次手術(shù)原因進行分析并提出預(yù)防措施，更有利于提高該學科整體診療水平。

[1]周謙，王婉娜，謝雪，等.某醫(yī)院非計劃再手術(shù)原因分析[J].中國病案，2012，13：52- 53.

[2]朱志峰，邵琳，趙越.北京市某醫(yī)院非計劃再手術(shù)原因分析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32：17- 19.

[3]陸葉珍，余華，楊燕，等.關(guān)于加強非計劃再次手術(shù)監(jiān)管的探討[J].中國醫(yī)院管理，2012，32：32- 33.

[4]Isbister WH. Unplanned return to the operating room[J]. Aust NZ J Surg, 1998,68:143- 146.

[5]Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, et al. Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery?[J]. Arch Surg, 2001, 136: 405- 411.

[6]Brown C, Hofer T, Johal A, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation[J]. Qual Saf Health Care, 2008, 17: 158- 181.

[7]Auerbach JD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Major complications and comparison between 3-column osteotomy techniques in 105 consecutive spinal deformity procedures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012,37:1198- 1210.

[8]Martin BI, Mirza SK, Comstock BA, et al. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007,32:382- 387.

[9]Mok JM, Cloyd JM, Bradford DS, et al. Reoperation after primary fusion for adult spinal deformity: rate, reason, and timing[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009,34: 832- 839.

[10]Belmont PJ Jr, Klemme WR, Robinson M, et al. Accuracy of thoracic pedicle screws in patients with and without coronal plane spinal deformities[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002,27:1558- 1566.

[11]Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe?[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004,29:333- 342.

[12]Samdani AF, Ranade A, Sciubba DM, et al. Accuracy of free-hand placement of thoracic pedicle screws in adolescent idiopathic scoliosis: how much of a difference does surgeon experience make?[J]. Eur Spine J, 2010,19:91- 95.

[13]Olsen MA, Mayfield J, Lauryssen C, et al. Risk factors for surgical site infection in spinal surgery[J]. J Neurosurg, 2003,98:149- 155.

[14]Massie JB, Heller JG, Abitbol JJ, et al. Postoperative posterior spinal wound infections[J]. Clin Orthop Relat Res, 1992,284:99- 108.

[15]Fang A, Hu SS, Endres N, et al. Risk factors for infection after spinal surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005,30:1460- 1465.

Causes of Unplanned Reoperations of Spinal Surgery

LI Ye, WENG Xi-sheng, SHEN Jian-xiong, ZHANG Jian-guo, ZHAO Hong, ZHAO Yu, TIAN Ye,HU Jian-hua, LI Shu-gang, YU Bin, WANG Yi-peng

Department of Orthopedics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

WENG Xi-sheng Tel: 010-69152812，E-mail：xshweng@medmail.com.cn

Objective To investigate the causes of unplanned reoperations of spinal surgery. MethodsPatients hospitalized in the department of spinal surgery who underwent unplanned reoperations from February 2012 to July 2013 were retrospectively analyzed. The potential causes of unplanned reoperations were summarized. The postoperative outcome, average duration of hospital stay and satisfaction of these inpatients were also analyzed. Results A total of 22 patients underwent unplanned reoperations in the department of spinal surgery. Among these 22 patients, unplanned reoperations were performed due to unsatisfied pedicle screw placement in 8 cases, incision problems in 6 cases, and abnormal sensation or muscle strength in 7 cases. Adjustment of screw location, wound debridement, and spinal canal exploration/decompression yielded good outcomes. However, the average duration of hospital stay of these patients was longer than those without unplanned reoperations(25.6 dvs12.5 d) and the average inpatient satisfaction was lower(85.2vs97.7). Conclusions Monitoring of unplanned reoperations is particularly important. The specific causes of unplanned reoperations in different departments should be carefully analyzed to inform the improvements.

spinal surgery; unplanned reoperation

翁習生 電話：010-69152812，E-mail：xshweng@medmail.com.cn

R681.5

A

1674-9081(2014)02-0175-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.010

2013- 09- 16)