劉 赫，姜玉新，戴 晴，朱慶莉，張 璟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

超聲造影對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價(jià)值

劉 赫，姜玉新，戴 晴，朱慶莉，張 璟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

目的 探討超聲造影對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2011年8月至2012年3月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行乳腺手術(shù)的96例患者共96個(gè)病灶的超聲造影，其中經(jīng)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例。超聲造影增強(qiáng)形式分為無(wú)增強(qiáng)、周邊增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、區(qū)域增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)，分析導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的造影特征，并與病理所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 11例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤經(jīng)常規(guī)超聲僅檢出6例，病灶1.6～3.9 cm；經(jīng)超聲造影發(fā)現(xiàn)另外4例，均為均勻增強(qiáng)，病灶0.5～1.2 cm。11例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，均勻增強(qiáng)6例(54.5%)，區(qū)域增強(qiáng)4例(36.4%)，無(wú)增強(qiáng)1例(9.1%)。超聲造影增強(qiáng)區(qū)組織病理學(xué)特點(diǎn)是擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突出物，以纖維血管為軸心，樹(shù)枝樣生長(zhǎng)，提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；非增強(qiáng)區(qū)組織病理學(xué)特點(diǎn)主要是擴(kuò)張導(dǎo)管和纖維組織。結(jié)論 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲造影主要為均勻增強(qiáng)和區(qū)域增強(qiáng)，超聲造影表現(xiàn)與組織病理學(xué)特征有關(guān)。超聲造影有助于提高常規(guī)超聲對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤， 乳腺；超聲造影；病理

MedJPUMCH,2014,5(1):31-34

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma，IDP)是一種常見(jiàn)的乳腺導(dǎo)管上皮良性腫瘤，但有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)前影像學(xué)有可疑征象應(yīng)積極切除并活檢。但常規(guī)超聲對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷敏感性欠佳，如果腫瘤體積小，未引起導(dǎo)管擴(kuò)張，則常規(guī)超聲難以發(fā)現(xiàn)；有時(shí)即使發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)低回聲，也很難和導(dǎo)管內(nèi)分泌物鑒別。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有纖維血管軸心，超聲造影可顯示病變的微血管灌注，對(duì)血流檢測(cè)較常規(guī)超聲更敏感。近年來(lái)有研究報(bào)道超聲造影對(duì)乳腺良、惡性病變的診斷價(jià)值，提出高增強(qiáng)、周邊增強(qiáng)、周邊放射狀增強(qiáng)、內(nèi)部灌注缺損等是乳腺癌的特異性造影表現(xiàn)[1- 5]。但超聲造影在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院11例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲造影進(jìn)行回顧性分析，以探討其對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象

回顧性分析2011年8月至2012年3月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行乳腺手術(shù)的96例患者共96個(gè)病灶的超聲造影，選擇其中經(jīng)病理證實(shí)的11例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為研究對(duì)象。11例患者均為女性，平均年齡48.2歲(42～67歲)，中位年齡48歲；術(shù)前均有乳頭溢液。

超聲造影臨床研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查醫(yī)生向患者作出詳細(xì)解釋和說(shuō)明后，患者在接受檢查前均簽署知情同意書(shū)。

方法

常規(guī)超聲采用PHILIPS HDI- 5000，L12- 5探頭及iU22，L12- 5探頭，small part/breast設(shè)置。超聲造影采用PHILIPS HDI- 5000，L7- 4探頭及iU22，L8- 4探頭，breast/contrast設(shè)置。超聲造影技術(shù)為低機(jī)械指數(shù)脈沖反相諧波成像，造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維，SonoVue，意大利Bracco公司)。首先使用常規(guī)超聲顯示乳腺內(nèi)病灶，多發(fā)病灶者選取最可疑的一個(gè)病灶作為研究對(duì)象。確定病灶最大切面，并切換入造影模式。經(jīng)患者肘靜脈彈丸式注入2.4 ml SonoVue，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，固定探頭位置盡量保持觀察切面不變，觀察時(shí)間不少于3 min。檢查過(guò)程中，造影模式下機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)定為0.06～0.08，單點(diǎn)聚焦(focus)置于最深部，適當(dāng)調(diào)整深度(depth)、時(shí)間增益補(bǔ)償(time gain compensation，TGC)和增益(gain)。

圖像分析由兩位從事乳腺檢查5年以上的超聲科醫(yī)生在不知任何臨床信息的前提下，獨(dú)立完成。兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，以討論達(dá)成一致后的意見(jiàn)為準(zhǔn)。根據(jù)造影前后病灶回聲變化，分為(1)無(wú)增強(qiáng)：病灶內(nèi)無(wú)可以觀察到的回聲變化；(2)周邊增強(qiáng)：僅在病灶周邊發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)信號(hào)，中央無(wú)明顯增強(qiáng)；或病灶周邊增強(qiáng)范圍和/或強(qiáng)度明顯大于中央；(3)均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)所有區(qū)域均得到較均一彌漫增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度基本一致；(4)區(qū)域增強(qiáng)，病灶某一區(qū)域呈較均一彌漫增強(qiáng)；(5)不均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)各增強(qiáng)區(qū)分布不均一，強(qiáng)度不一致。

所有手術(shù)切除的乳腺病變由一位有經(jīng)驗(yàn)的乳腺病理學(xué)醫(yī)生作出病理學(xué)診斷。病理科醫(yī)生和超聲科醫(yī)生合作，將病變超聲造影與顯微鏡下表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照。鏡下表現(xiàn)以蘇木素-伊紅染色切片為基礎(chǔ)，逐一記錄每個(gè)病例的組織病理學(xué)特點(diǎn)，包括組織結(jié)構(gòu)和間質(zhì)反應(yīng)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

11例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤平均大小(2.0±1.2)cm(0.3～3.9 cm，中位數(shù)2.4 cm)。造影前常規(guī)超聲檢出6例，病灶1.6 ～3.9 cm；余5例0.3～1.2 cm病灶未檢出。注入造影劑后，除對(duì)已檢出病灶進(jìn)行觀察外，對(duì)未檢出5例病灶重點(diǎn)在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)部位乳暈導(dǎo)管區(qū)快速掃查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例，均為均勻增強(qiáng)，病灶0.5～1.2 cm；還有1例仍未檢出，定為無(wú)增強(qiáng)。11例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中6例超聲造影為均勻增強(qiáng)、4例為區(qū)域增強(qiáng)、1例無(wú)增強(qiáng)，分別占54.5%、36.4%、9.1%；病灶平均大小依次為(1.5 ±1.4)、(2.1±0.8)、0.3 cm。超聲造影增強(qiáng)區(qū)病理所見(jiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突出物，以纖維血管為軸心，樹(shù)枝樣生長(zhǎng)，提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(圖1)；非增強(qiáng)區(qū)主要病理所見(jiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管和纖維組織。

討 論

圖 1 患者44歲，女性，右乳溢液，手術(shù)病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 A.常規(guī)超聲示右乳頭旁囊實(shí)性結(jié)節(jié)，1.6 cm×1.1 cm；B.超聲造影示病灶(箭頭)區(qū)域增強(qiáng)，部分(*)無(wú)增強(qiáng)；C.鏡下見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管(箭頭)內(nèi)乳頭狀瘤(*)，以纖維血管為軸心，樹(shù)枝樣生長(zhǎng) (HE染色，×60)

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，常規(guī)超聲常表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)低回聲，伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張，血流豐富；如果導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積小、無(wú)回聲改變、無(wú)血流信號(hào)，則常規(guī)超聲難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)即使發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)低回聲，也不能和導(dǎo)管內(nèi)分泌物鑒別。鉬靶X線攝影對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的敏感性約為50%[6]。乳腺導(dǎo)管造影是有創(chuàng)檢查，檢查當(dāng)天患者必須有乳頭溢液才可能將套管置入相應(yīng)導(dǎo)管，且阻塞導(dǎo)管的遠(yuǎn)端常不能顯影[6- 7]。超聲造影應(yīng)用的是純血池造影劑，不能滲漏到組織間質(zhì)，顯示的是病變微血管灌注情況[8]。目前，有關(guān)超聲造影在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的應(yīng)用報(bào)道較少。

本組導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，造影前5例未檢出，病灶0.3～1.2 cm；注入造影劑后，通過(guò)對(duì)患者乳暈區(qū)快速掃查，檢出4例，均為均勻增強(qiáng)。提示對(duì)臨床上懷疑導(dǎo)管內(nèi)病變患者，如果常規(guī)超聲無(wú)異常表現(xiàn)，可以嘗試超聲造影，這有可能發(fā)現(xiàn)病灶。注入造影劑后，本組仍有1例未檢出，原因可能是病灶太小，僅0.3 cm，超聲造影難以發(fā)現(xiàn)；或者是因?yàn)樵摬≡畈±硭?jiàn)以間質(zhì)玻璃樣變?yōu)橹?，從而使超聲造影表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)而未被發(fā)現(xiàn)。本組導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲造影主要表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)(6例)和區(qū)域增強(qiáng)(4例)。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，均勻增強(qiáng)和區(qū)域增強(qiáng)的乳腺良性病變，增強(qiáng)區(qū)病理可見(jiàn)細(xì)胞豐富，生長(zhǎng)活躍；而未增強(qiáng)區(qū)多為纖維組織、導(dǎo)管擴(kuò)張、黏液變或細(xì)胞稀少；無(wú)增強(qiáng)良性病變的病理特點(diǎn)是細(xì)胞成分少，纖維或脂肪多[9]。與本研究觀察到的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鏡下表現(xiàn)有相同之處，均勻或區(qū)域增強(qiáng)區(qū)病理主要是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，鏡下見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突出物，以纖維血管為軸心，樹(shù)枝樣生長(zhǎng)；未增強(qiáng)區(qū)主要是擴(kuò)張導(dǎo)管和纖維組織。1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤間質(zhì)玻璃樣變明顯，超聲造影為無(wú)增強(qiáng)。本組導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者超聲造影未發(fā)現(xiàn)不均勻增強(qiáng)或周邊增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)良性病變的病理特點(diǎn)是間質(zhì)成分多于細(xì)胞成分；周邊增強(qiáng)是乳腺癌的一個(gè)特異性造影表現(xiàn)，反映了癌周邊腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，中央細(xì)胞相對(duì)少，有玻璃樣變、壞死等，這些表現(xiàn)都不是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病理特征。

本研究局限性是病例數(shù)較少，僅對(duì)超聲造影的形態(tài)特征進(jìn)行了分析，尚未分析增強(qiáng)模式對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷的敏感性與特異性，且未對(duì)時(shí)間強(qiáng)度曲線進(jìn)行研究。此外，在造影方法上，對(duì)常規(guī)超聲無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的病例，只對(duì)乳暈區(qū)進(jìn)行了快速檢查，今后還有待對(duì)造影方法進(jìn)行完善，并擴(kuò)大樣本量。

綜上，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲造影主要表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)和區(qū)域增強(qiáng)，增強(qiáng)形式與病理特征有關(guān)。超聲造影有助于提高常規(guī)超聲對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。

[1]Du J, Wang L, Wan CF, et al. Differentiating benign fromalignant solid breast lesions: combined utility of conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound in comparison with magnetic resonance imaging [J]. Eur J Radiol, 2012,33: 3890- 3899.

[2]Du WH, Liu LJ, Wang H,et al. The Clinical significance of real-time contrast enhanced ultrasonography in the differential diagnosis of breast tumor [J].Cell Biochem Biophys, 2012, 63:117- 120.

[3]劉赫,姜玉新,劉吉斌, 等. 超聲造影增強(qiáng)形式對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2009, 18: 414- 417.

[4]Liu H, Jiang YX, Liu JB, et al. Evaluation of breast lesions with contrast-enhanced ultrasound using the microvascular imaging technique: initial observations [J]. Breast, 2008, 17:532- 539.

[5]Wan CF, Du J, Fang H, et al. Evaluation of breast lesions by contrast enhanced ultrasound: qualitative and quantitative analysis [J]. Eur J Radiol, 2012, 81: e444-e450.

[6]Nakahara H, Namba K, Watanabe R, et al. A comparison of MR imaging, galactography and ultrasonography in patients with nipple discharge [J]. Breast Cancer, 2003, 10:320- 329.

[7]Wenkel E, Janka R, Uder M, et al. Does direct MR galactography have the potential to become an alternative diagnostic tool in patients with pathological nipple discharge? [J]. Clin Imaging, 2011, 35: 85- 93.

[8]Sorelli PG, Cosgrove DO, Svensson WE, et al. Can contrast-enhanced sonography distinguish benign from malignant breast Masses? [J]. J Clin Ultrasound, 2010,38:177- 181.

[9]劉赫, 姜玉新, 劉吉斌, 等. 乳腺病變超聲造影微血管顯像增強(qiáng)形式：與病理對(duì)照觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25: 783- 785.

Contrast-enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Breast Intraductal Papilloma

LIU He, JIANG Yu-xin，DAI Qing，ZHU Qing-li, ZHANG Jing

Department of Ultrasound, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

JIANG Yu-xin Tel: 010-69155491, E-mail:jiangyuxinxh@163.com

Objective To evaluate the usefulness of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of breast intraductal papilloma.Methods CEUS was performed after administration of sulphur hexafluoride microbubbles(SonoVue) in 96 patients scheduled for surgical tumor removal among whom 11 were histologically confirmed to be intraductal papillomas. The enhancement morphologies were classified as non-enhancement, peripheral enhancement, homogeneous enhancement, regional enhancement, and heterogeneous enhancement．The histologic slides were reviewed and compared with CEUS findings. Results Of all 11 intraductal papillomas, 6 cases were detected by routine ultrasound and the sizes of lesions were 1.6-3.9 cm; 4 cases were detected by CEUS with a mode of hemogeneous enhancement, and the sizes of lesions were 0.5-1.2 cm. Homogeneous enhancement, regional enhancement, and non-enhancement were found in 6 cases(54.5%), 4 cases(36.4%), and 1 case(9.1%), respectively. The contrast enhanced area corresponded to the intraductal papiloma, whereas the non-enhanced area corresponded to the ductal ectasis, fibrosis. Conclusion Intraductal papilloma mainly shows homogeneous or regional enhancement, and the CEUS findings correlate with histologic features.

intraductal papilloma, breast; contrast-enhanced ultrasound; pathology

國(guó)家自然科學(xué)基金(30900372)

姜玉新 電話：010-69155491，E-mail：jiangyuxinxh@163.com

R445.1；R737.9

A

1674-9081(2014)01-0031-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.01.008

2013- 10- 21)