王 紅，常 紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041)

肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)簡(jiǎn)稱肝炎相關(guān)性再障，是指急性肝炎2～3個(gè)月后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，簡(jiǎn)稱再障)，是罕見的血液病。HAAA最常見于青年男性，如未及時(shí)治療可威脅生命。由于絕大多數(shù)病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清檢測(cè)均為陰性，因此確切的病原體至今未知。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查說明免疫異常在HAAA的發(fā)病機(jī)理中占重要作用。治療措施主要有異基因骨髓移植和免疫抑制治療，無(wú)相合骨髓供者時(shí)宜采用后者。

1 HAAA的流行病學(xué)

第1例肝炎相關(guān)性再障由Lorzenz等［1］在1955年提出，到1975年已報(bào)道了200余例［2］。在所有再障病例中，HAAA的發(fā)生率在歐美地區(qū)占2% ～5%，亞洲占4% ～10%，其中病毒性肝炎相關(guān)性再障占1.0%左右，多見于兒童、青少年男性和年輕成人［3］。一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究［4］顯示，歐洲1990～2007年間的3 916例AA患者中，HAAA為214例，發(fā)病率為5%，無(wú)年度、季節(jié)、地域性差異;與非肝炎相關(guān)性再障相比，HAAA發(fā)病年齡較早(15 vs 20歲，P＜0.01)，男性多發(fā)(68%vs 58%，P=0.002)。另一項(xiàng)研究［5］顯示，1999—2003年間398例重型再障(severe aplastic anemia，SAA)患者中，確診 HAAA13例，占同期 SAA的3.3%，男12例、女1例，中位年齡 18.0歲。Osugi等［6］報(bào)道日本1992—2001年間確診的318例再障患兒中，HAAA占同期AA的14%，男28例、女16例，中位年齡9歲(1～18歲)。段彥龍等［7］發(fā)現(xiàn)于2007—2008年確診的161例再障患兒中，HAAA患兒為8例，占同期AA的4.9%，男7例、女 1 例，平均 7.5 歲(4.4 ～10.3 歲)。由此可見，肝炎相關(guān)性再障是一種罕見疾病，男性發(fā)病率高于女性，多見于兒童、青少年和年輕成人，可能與肝炎的好發(fā)年齡有關(guān)。

2 HAAA的病原學(xué)

隨著病毒的分子生物學(xué)檢測(cè)及血細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，病毒感染與再障的關(guān)系越來(lái)越受到重視。HAAA的存在強(qiáng)烈提示再障的病毒病因。引起HAAA的病毒類型如甲至庚型肝炎病毒、人類微小病毒B19、EB病毒、輸血相關(guān)病毒(TTV)、艾柯病毒、艾滋病病毒等都有報(bào)道，但是對(duì)HAAA患者在進(jìn)行上述病毒的血清抗體或DNA、RNA檢測(cè)時(shí)，絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為陰性;藥物、化學(xué)毒物、輸血、輻射與HAAA無(wú)確切關(guān)系［3－5，8］。2012 年 Shahida 等［9］報(bào)道了 1 例 32 歲男性SAA患者，在進(jìn)行病毒血清抗體或基因檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，HAV、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV 和 B19 均為陰性，而HEV IgM抗體、HEV RNA陽(yáng)性，此為文獻(xiàn)報(bào)道的第1例HEV引起的重型再障。歐洲214例HAAA患者中，94%病例的肝炎病毒抗體檢測(cè)為陰性，6%(15例)陽(yáng)性，其中HBV 9例，HAV 6例［4］。我國(guó)13例 HAAA患者的甲肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、艾滋病病毒抗體均陰性，僅1例 HBsAg、HBeAg及 HBcAg陽(yáng)性［5］。Safadi等［10］發(fā)現(xiàn) 17 例 HAAA 患者的 HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV及TTV等血清學(xué)檢測(cè)均為陰性，僅有2例患者微小病毒B19 DNA陽(yáng)性，但均有輸血史，因此作者認(rèn)為HAAA的病原學(xué)至今仍不清楚。目前可以認(rèn)為絕大多數(shù)HAAA患者是因甲型、乙型、丙型肝炎病毒以外的其他類型的病毒感染所致，但具體的病毒類型尚未明確。要證實(shí)任何一種病毒與再障之間明確的因果關(guān)系，尚需大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。

3 HAAA的發(fā)病機(jī)理

獲得性再障應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(anti thymocyte globulin，ATG)/抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(anti lymphocyte globulin，ALG)聯(lián)合環(huán)孢菌素A(Ciclosp orin A，CSA)免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)后，至少有60% ～80%的患者獲得緩解，說明造血干細(xì)胞量的減少很可能是免疫異常介導(dǎo)［3－4，11－12］。HAAA患者通常在急性肝炎后2～3個(gè)月出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓造血細(xì)胞衰竭，提示異常免疫反應(yīng)初始靶器官可能是肝臟［11］。用乙型肝炎病毒感染正常人骨髓中的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)3種細(xì)胞均受到不同程度的感染，以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞最為敏感，且病毒感染程度隨細(xì)胞增殖和時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)，感染途徑有2種，一為病毒主動(dòng)侵犯細(xì)胞，二為細(xì)胞吞噬病毒［13］。1例10歲日本男孩在出現(xiàn)黃疸時(shí)，發(fā)現(xiàn)AST、ALT急劇升高，同時(shí)甲、乙、丙、戊型肝炎病毒和EB病毒、微小病毒B19等均為陰性，然而細(xì)環(huán)病毒(Torque teno virus，TTV)DNA 異常升高(4.1 ×104copies/mL)，T細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果示淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯下降，尤其是CD4+T細(xì)胞，在肝炎恢復(fù)期CD8+細(xì)胞顯著增加而CD4+未恢復(fù)，導(dǎo)致CD4/8比例進(jìn)一步下降，2個(gè)月后患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，確診為HAAA，給予馬－ATG+CsA聯(lián)合免疫抑制治療2年后獲得完全緩解，此時(shí)患者的CD4/8比例基本恢復(fù)正常，作者認(rèn)為HAAA的發(fā)病機(jī)理與病毒感染引發(fā)的T淋巴細(xì)胞的異常免疫應(yīng)答有關(guān)［14］。

綜合近年來(lái)研究，認(rèn)為病毒以肝臟和骨髓為主要靶器官，誘發(fā)T淋巴細(xì)胞異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞數(shù)量減少，是HAAA的主要發(fā)病機(jī)理。再障患者骨髓和外周血中Th1細(xì)胞顯著增多，Th2細(xì)胞代償不足，Th1/Th2平衡向Th1偏移，導(dǎo)致IFN－γ、TNF和IL－2產(chǎn)生過多。IFN－γ誘導(dǎo)CD4+細(xì)胞向Th1細(xì)胞增多方向極化，抑制Th2細(xì)胞活化，激活的細(xì)胞進(jìn)一步釋放IFN－γ、TNF－α、IL－2等。IFN－γ、IL－2促進(jìn)CD8+殺傷性T細(xì)胞(CTL)的分化并增強(qiáng)其殺傷功能，并且導(dǎo)致CD4+/CD8+比例下降。而T細(xì)胞的上述異常免疫反應(yīng)主要通過以下3種途徑導(dǎo)致骨髓衰竭:①骨髓中IFN－γ、TNF－α、IL－2等細(xì)胞因子產(chǎn)生過多，誘導(dǎo)CD34+細(xì)胞上調(diào)Fas抗原的表達(dá)，通過Fas/FasL啟動(dòng)凋亡，使骨髓CD34+細(xì)胞大量凋亡，從而引起造血干細(xì)胞減少;②CD4+/CD8+T細(xì)胞比例失調(diào)，導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞對(duì)造血的刺激活性下降，CD8+T細(xì)胞對(duì)造血的抑制活性增加，CD8+T殺傷性T細(xì)胞(CTL)一方面分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素及淋巴毒素等物質(zhì)直接殺傷靶細(xì)胞，另一方面通過Fas/FasL途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡;③CD4+T細(xì)胞減少，Th1/Th2比例失衡，導(dǎo)致體液免疫異常，外周血免疫球蛋白減少，對(duì)病毒的清除能力進(jìn)一步下降，病毒持續(xù)損傷造血系統(tǒng)，出現(xiàn)惡性循環(huán)［11，15－16］。

總之，免疫異常是肝炎和再障致病的共同途徑，主要是T淋巴細(xì)胞通過細(xì)胞毒性及釋放的抑制性細(xì)胞因子，直接抑制造血或經(jīng)凋亡導(dǎo)致骨髓衰竭。與非肝炎相關(guān)的SAA相比，HAAA患者T淋巴細(xì)胞免疫異常更明顯，早期感染率更高，預(yù)后更差。

4 HAAA的臨床特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)

大多數(shù)HAAA患者在急性肝炎后2～3個(gè)月(14～225 d，平均 62.3 d)［10］出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，在診斷再障前4～12周肝炎就達(dá)到部分或完全緩解［3－4］。與再障相關(guān)的肝炎可分為輕型、自限性、爆發(fā)性和慢性型。肝炎相關(guān)性再障在臨床上有急性型和慢性型兩種類型:急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復(fù)期，但再障病情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多數(shù)病毒性肝炎亞型不明確;慢性型屬于少數(shù)，大多數(shù)在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障的發(fā)病間期長(zhǎng)，生存期也長(zhǎng)［4］。

患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)異常升高，伴或者不伴有膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)的升高時(shí)考慮肝炎可能。病毒性肝炎參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］。我國(guó)現(xiàn)行的再障診斷標(biāo)準(zhǔn):全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少;一般無(wú)肝脾腫大;骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低;能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，一般抗貧血藥物治療無(wú)效［18］。

5 HAAA的治療和預(yù)后

由于HAAA往往是致死性的，病死率高達(dá)90%，因此一經(jīng)確診需積極治療，包括病因治療、支持治療和促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施，其中骨髓移植和免疫抑制治療是關(guān)鍵［3－4，6，12，19］。年齡 ＜ 40 歲的新發(fā)重型或極重型再障患者應(yīng)首選人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相合同胞供者骨髓移植，患者的年齡和同種異體移植物的類型(HLA相合同胞供者、HLA相合無(wú)關(guān)供者、HLA半相合供者)是影響治療結(jié)果最重要的因素。年齡＜30歲的患者，HLA相合同胞供者骨髓移植后的治愈率為70%～90%。ATG/ALG聯(lián)合CsA的免疫抑制治療是年齡＞40歲及沒有HLA相合同胞供者行骨髓移植的患者首選的治療措施。ATG/ALG+CsA+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療已成為 SAA的標(biāo)準(zhǔn)治療，有效率可達(dá)70% ～80%，有效速度為2個(gè)月，但不能根治，且有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如出現(xiàn)克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于HAAA和NHAAA(非肝炎相關(guān)再障)患者，免疫抑制和骨髓移植治療的有效率無(wú)明顯差異。1 560例再障患者接受一線免疫抑制治療后的10年生存率為68%，其中HAAA患者(75例)為69%，NHAAA患者(1 485例)為59%。2 356例再障患者接受一線骨髓移植治療后的10年生存率為70%，其中20歲以下的 HAAA患者(89例)有效率為88%，NHAAA患者(849例)為82%;20歲及其以上的HAAA患者(31例)有效率為69%，NHAAA患者(904例)為65%［4］。44例HAAA患兒(1～18歲，中位年齡9歲)給予ATG+CsA治療，14例(31.8%)患者獲得完全緩解，17例(38.6%)患者獲得部分緩解，6個(gè)月后的總體有效率是70.4%，其中7例IST治療無(wú)效患兒接受HLA相合無(wú)關(guān)供者骨髓移植治療后，有6例治療成功［6］。大劑量環(huán)磷酰胺治療HAAA也可能有效，5例患兒(6～17歲，中位年齡14歲)給予環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·d)靜脈滴注×4 d，聯(lián)合G－CSF治療，1年后有4例患兒獲得緩解［20］。因此，無(wú)HLA相合供者的HAAA患者應(yīng)在診斷后盡早行免疫抑制治療，正規(guī)免疫抑制治療無(wú)效并且有HLA配型相合的供者時(shí)可采用骨髓移植治療。

6 結(jié) 語(yǔ)

HAAA是指發(fā)生在急性肝炎2～3個(gè)月后的出現(xiàn)的骨髓衰竭，屬于再障的特殊類型，在東西方國(guó)家的發(fā)病率分別為4% ～10%、2% ～5%，發(fā)病年齡早，男性多于女性，大多數(shù)為急性重型HAAA，生存期短，病死率高，絕大多數(shù)病例的病毒類型尚未明確，T淋巴細(xì)胞異常免疫在HAAA的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，治療措施主要是異基因骨髓移植和免疫抑制治療。

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