李 蓉，張 勇，陳伊如

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610017;2.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川成都 611130)

肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)是一種多發(fā)而常見的疾病，它可涉及各個年齡階段，5年生存率僅為50%，預后與癌癥相似。目前，隨著污染加重，發(fā)病人數(shù)有逐年增加的趨勢［1］。特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌散性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化，纖維蛋白形成和清除的調(diào)控失常是其發(fā)病的重要機理［2］。IPF發(fā)病男性多于女性，好發(fā)于老年人，病變局限于肺部，組織病理學和(或)影像學表現(xiàn)具有 UIP的特征［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療肺纖維化時首選糖皮質(zhì)激素，但只有部分如非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)和脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial pneumonia，DIP)等對激素反應較好。另一方面長期大劑量應用激素必將引起嚴重的代謝紊亂、免疫抑制和繼發(fā)感染等不良反應［4］，而采用中醫(yī)藥治療能取得更好療效。筆者回顧性總結(jié)2009—2013年38例肺纖維化(PF)的臨床資料，將其歸屬為中醫(yī)“肺痹”“肺痿”［5］的范疇，并分為痰濁郁肺證、風寒入絡證、陰虛肺燥證、陰虛痰阻證4型，每型均加用蟲類藥、活血通絡藥及補腎納氣之品。用藥時需重視調(diào)整人體氣機的升降，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中:男29例，女9例;年齡24～78歲，平均69歲;病程2～38個月;病情輕重程度為輕度者25例，中度者10例，重度者3例;合并有COPD者10例，肺大泡者3例，矽肺者8例，干燥綜合征者2例，類風濕性關(guān)節(jié)炎者2例，原發(fā)性高血壓病1級者1例。

1.2 分型論治

1.2.1 痰濁郁肺證 患者氣促、胸悶、咳嗽，動則尤甚，見形體肥胖，雙肺中下部可聞及少許濕啰音，肺功能損害，結(jié)合胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”。且納差，大便溏，小便少，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑，證屬痰濁郁肺。此乃腎氣虛衰，脾氣亦虛，健運失常，痰濁內(nèi)生，痰壅氣逆，阻塞氣道，肺失宣降。治宜宣肺化痰、降逆平喘，選用定喘湯加減。藥物組成:麻黃絨10 g，白果 30 g，蘇子10 g，桑白皮10 g，浙貝母30 g，京半夏 10 g，黃芩10 g，杏仁10 g，紫苑10 g，款冬花 10 g，白前根 15 g，瓜殼 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，桔梗 10 g，枳殼10 g，郁金 10 g，降香 10 g，沉香 3 g，地龍10 g，全蝎6 g，補骨脂10 g，甘草3 g。其方中麻黃宣肺散邪以平喘，白果斂肺定喘而祛痰，一散一收，既可加強平喘之功，又可防麻黃耗散肺氣。麻黃辛溫，黃芩、桑白皮寒涼，一溫一涼共達宣肺而不燥的目的;瓜蔞殼、浙貝母清肺止咳;降香、沉香降肺氣;法夏、杏仁、紫菀、款冬花、蘇子、白前止咳化痰;蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎祛風豁痰、活血通絡;枳殼、桔梗、郁金、降香調(diào)節(jié)氣機的升降出入;白果、補骨脂補腎納氣。后期加用淫羊藿、巴戟天，補助腎陽，以真火生脾土，土生金，肺金得以恢復。本組12例。

1.2.2 風寒入絡證 患者氣促、乏力、咳嗽，痰白稠難咯，惡風，背冷，可見雙肺呼吸音低，胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”。且大便不暢，小便清長，舌質(zhì)淡紅胖大有齒痕，苔白，脈浮緊，證屬風寒入絡。此肺氣虛而風寒犯肺，肺失清肅，其邪入絡，而肺氣失于宣降，故咳嗽、乏力、惡風、背冷;苔白，脈浮緊，亦為風寒之證。治宜疏風宣肺，祛痰通絡。方用止嗽散加減。藥物組成:荊芥10 g，陳皮10 g，白前根10 g，紫菀10 g，百部 10 g，射干 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，郁金 10 g，降香 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，地龍 10 g，全蝎 6 g，浙貝母30 g，枇杷葉10 g，冬瓜仁15 g，生甘草3 g。方中紫菀、百部、白前根止咳化痰;桔梗、陳皮宣肺理氣;荊芥祛風解表;甘草調(diào)和諸藥。共奏止咳化痰，宣肺解表之功。方中紫菀、百部，性均溫潤，紫菀味苦辛，百部味苦甘，皆入肺經(jīng)，二藥性微溫而不熱，潤而不寒，可理肺止咳。白前與桔梗性味相同，都有辛味，但白前有甘味，桔梗兼苦味，桔梗能宣達肺氣而利膈，白前能下氣開壅而止嗽，同有辛味上升，甘苦下降的作用。以上4味為本方主藥，因其有升有降，有出有入，故能調(diào)整氣機升降失常。方中另有陳皮祛痰化濕，荊芥散風疏表，甘草緩急止嗽。蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎共達祛痰活血通絡之功。郁金、降香、枳殼、桔梗行氣活血通絡，浙貝母、射干、枇杷葉止咳化痰。后期亦加用了補骨脂、淫羊藿、巴戟天、胡蘆巴補腎之品，增強了補腎納氣的效果。本組8例。

1.2.3 陰虛肺燥證 患者氣促，乏力，羸瘦，咳嗽，痰稠難咯，大便結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈細數(shù)，體格檢查可見雙肺呼吸音低，胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痿”，證屬陰虛肺燥。此腎精虧損，肺腎亦虛，陰虛火旺，則肺失濡養(yǎng)，肅降失常見氣促、咳嗽;灼津成痰則痰稠難咯;腎不納氣則氣促活動明顯;陰損及陽，陽氣損傷則乏力;肺與大腸相表里，肺熱則大腸傳導失常，見便結(jié);移熱于小腸則尿黃。此時舌質(zhì)紅、苔黃干、脈細數(shù)為肺腎陰虛之象。治宜清燥潤肺、降氣祛痰，方用桑杏湯加減。藥物組成:桑葉10 g，杏仁10 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，川明參15 g，浙貝30 g，甘草3 g，射干 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶10 g，郁金 10 g，降香10 g，青黛10 g，海蛤粉20 g，瓜殼10 g，金銀花 10 g，地龍 10 g，旋覆花 10 g，全蝎 6 g，厚樸 10 g，青皮 10 g，大腹皮 10 g，金沸草 10 g，甘草 3 g，絲瓜絡10 g。方中桑葉輕宣燥熱，杏仁降肺氣，共為君藥;豆豉宣透胸中郁熱，梔子皮輕，清上焦肺熱，同為臣藥;沙參、梨皮、象貝生津潤肺，止咳化痰，均為佐使藥。且用蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎達到祛痰活血通絡之效。郁金、降香、枳殼、桔梗行氣活血通絡;青黛、海蛤粉、射干、瓜殼止咳化痰;旋覆花、金沸草、絲瓜絡亦通肺絡，厚樸、青皮、大腹皮亦行氣疏肝抑木。后期，菟絲子、五味子平補腎陰上滋于肺，以達到納氣作用。本組12例。

1.2.4 陰虛痰阻證 患者氣促，咳嗽，喘逆多痰，痰帶咸味，或咽干口燥，舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡瘀曲，脈細數(shù)。體格檢查可聞見雙肺少許啰音。胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”，證屬肺腎陰虛、水泛為痰。此現(xiàn)代人們多易陽常有余、陰常不足，時有不慎感受外邪;外邪犯肺，使其肺金燥熱，肺失濡養(yǎng)，肅降失常則氣促、咳嗽;肺腎陰虛則手足心熱;肺腎陰傷則血滯，故見舌下脈絡瘀曲;舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)為肺腎不足之象。治宜養(yǎng)陰潤肺，宣肺化痰。方選用金水六君煎加減。藥物組成:熟地黃20 g，當歸10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炙甘草 6 g，補骨脂 20 g，菟絲子20 g，巴戟 20 g，淫羊藿 20 g，胡蘆巴20 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，丹參 20 g，茜草 10 g，沉香3 g，葶藶子10 g，白術(shù)20 g。其中二陳湯為治痰專藥，當歸補血，熟地為滋陰專藥。真陰在腎(腎主水，主一身津液)，故金水六君煎能治腎虛水泛的病證。補骨脂、菟絲子、巴戟、淫羊藿、胡蘆巴溫補腎陽;當歸配丹參、茜草活血通絡;蟬蛻、僵蠶祛風通絡。沉香、葶藶子、枳殼、桔梗行氣化痰;白術(shù)及二陳湯健脾化痰補其母，以杜絕生痰之源。后期用太子參、山藥、浙貝母加強健脾化痰的力量。共同達到治療肺纖維化的目的，使患者的生活質(zhì)量提高。本組6例。

1.3 療效判定標準 參照文獻［3］制定。

1.3.1 病情改善 治療3個月后，如果連續(xù)2次的隨訪符合以下2項條件時，則認為對治療反應良好。病情改善標準:①癥狀改善，特別是活動能力提高;②X線胸片或高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)示肺間質(zhì)病變減輕。

1.3.2 病情穩(wěn)定 治療3個月后，如果連續(xù)2次的隨訪符合以下2項條件時，則認為病情穩(wěn)定:①癥狀無改變;②X線胸片或HRCT示肺間質(zhì)病變無變化。

1.3.3 病情加重，治療失敗 ①癥狀加重，特別是呼吸困難或咳嗽加重;②X線胸片或HRCT示肺間質(zhì)病變加重，特別是出現(xiàn)蜂窩肺或肺動脈高壓征象。

2 結(jié) 果

病情改善33例，占86.84%;病情穩(wěn)定3例，占7.89%;病情加重2例，占5.26%。

3 討 論

3.1 從肺痹論治，補腎納氣 肺纖維化臨床上主要表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸困難，活動后加重，而大量中醫(yī)文獻中有關(guān)病狀的描述見于“肺痿”“肺痹”“喘證”“咳嗽”“肺脹”等疾病，現(xiàn)代研究亦認為肺間質(zhì)纖維化屬“肺痹”范圍［6］。肺寒是肺纖維化重要的病因，引起肺的宣發(fā)功能失調(diào)而有肺痹的表現(xiàn)。若腎氣衰弱，攝納無力，則肺失宣發(fā)，吸入之清氣不能下納于腎，出現(xiàn)動輒氣喘、呼多吸少等癥狀［7］。而肺腎同源、金水相生，治療上就應酌情選用巴戟天、淫羊藿、補骨脂、胡蘆巴、菟絲子等溫補腎陽之品驅(qū)除肺寒。巴戟天、淫羊藿、菟絲子［8］均味甘、辛，性溫，歸腎、肝經(jīng)，補腎壯陽、強筋骨、祛風濕，現(xiàn)代藥理學證明其有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素作用，能增強下丘腦－垂體－性腺軸的分泌功能，對機體免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用。補骨脂味辛、苦、澀，性溫，歸腎、脾、肺經(jīng)，溫補腎脾、固精平喘;現(xiàn)代藥理研究認為通過調(diào)節(jié)神經(jīng)和血液系統(tǒng)，促進骨髓造血，增強免疫和內(nèi)分泌功能，對哮喘有明顯的拮抗作用、升白細胞作用。而胡蘆巴味苦，性溫，歸腎經(jīng)，有溫腎陽之功。

肺纖維化屬本虛標實。標在肺，屬上焦;本在腎，屬下焦。治療上要標本同治，在治療標證的同時，要加用補腎之品治本。陰虛患者亦可加用南沙參、五味子滋補肝腎。南沙參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津、化痰。五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、脾、腎經(jīng)，斂肺滋腎、固精、寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究表明:五味子與南沙參能增強細胞免疫功能和機體對非特異性刺激的防御能力;并且五味子可以抗氧化，對神經(jīng)系統(tǒng)各級中樞均有興奮作用，對呼吸系統(tǒng)有興奮、鎮(zhèn)咳和祛痰作用。

3.2 從陰絡論治，祛邪通絡 《內(nèi)經(jīng)》中首次論述了絡脈和絡病，葉天士又發(fā)展了絡病學說，提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”。絡病學理論認為久病入絡，易入難出，盤踞臟腑;絡氣郁滯，氣化失常;肺臟之陰絡脈阻滯，氣血津液敷布失常，停聚為痰，氣滯血瘀。根據(jù)“絡以通為用”的治療原則，應首先選用搜風通絡、活血化瘀之蟲類藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎。味甘性寒，歸肺、肝經(jīng)，疏風利咽，明目退翳，息風止痙。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，息風止痙、祛風通絡。地龍味咸性寒，歸經(jīng)肝、肺、脾、膀胱經(jīng)，清熱、息風、通絡、平喘、利尿。全蝎味辛性平，歸肝經(jīng)，息風止痙、攻毒散結(jié)、通絡止痛。現(xiàn)代藥理研究提示:蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎均有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用;僵蠶、地龍、全蝎還有抗凝、抗腫瘤、抑菌作用;僵蠶、全蝎有抗血栓、促纖溶活性作用。治療中其次選用辛藥通絡的藥物，如郁金、降香、麻黃等。麻黃辛溫通絡，外通玄府，上宣肺氣，下通三焦水道，尤善深入臟腑經(jīng)絡通絡祛邪;現(xiàn)代藥理研究有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)中樞抑制作用。

3.3 從氣化(升降)論治，調(diào)整氣機 肺主氣，其正常宣發(fā)肅降功能，有賴于脾胃健運不息、升降適度，肝木疏泄通暢［9］。若升降失調(diào)，上為喘滿咳逆、惡心嘔吐，下為腹脹滿、大便秘結(jié)、飧泄不止。故使氣機調(diào)暢、氣的升降出入運動正常才是人體生命活動的根本。治療肺纖維化采用名方“升降散”中，升降搭配用藥之妙法，選用蟬蛻和僵蠶，調(diào)理氣機，妙在蟬蛻飲而不食升清，僵蟲食而不飲降濁，二者合用達到升清降濁的目的。加入桔梗和枳殼、郁金和降香、麻黃和白果這幾組藥對一升一降，達到通暢氣機的作用。其中桔梗味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，宣肺祛痰，又性主上行，能載藥上行。枳殼味苦、辛、酸，性微寒，歸脾經(jīng)，理氣寬中、化痰。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)，活血行氣，解郁開竅;現(xiàn)代藥理分析有保護肝細胞、促進肝細胞再生、抑制肝細胞纖維化的作用，能降低全血黏度，抑制血小板聚集，降低血漿纖維蛋白含量，對多種細菌有抑制作用。降香辛溫，歸肝、脾經(jīng)，化瘀理氣，其性主降，能降氣辟穢，和中止嘔;現(xiàn)代藥理分析有抗血栓、抗凝作用。同時，要注意調(diào)護脾胃的氣機。脾胃屬土，居中央，主四時，養(yǎng)四臟，斡旋四臟之氣的升降運動，因而脾氣升則肝腎之氣升，胃氣降則心肺之氣降。

3.4 從上焦論治，藥宜輕揚 肺纖維化的病位在肺，而肺為華蓋，居高位，覆蓋于五臟六腑之上，治療用藥時，藥物的藥性、歸經(jīng)及功能應具有輕揚上浮之性。正是“治上焦如羽，非輕不舉”之廣義，因上焦其位居高，用藥多取輕清上浮，如羽毛之輕揚，才能上達上焦，藥不宜苦重，只要用輕清發(fā)散之品即可。藥物主要用其葉如桑葉、枇杷葉、荷葉、蘇葉、薄荷葉、竹葉等，花如菊花、金銀花、辛夷花等有升浮之性的藥品，達到宣發(fā)肺氣、暢達氣機的目的。

總之，中藥采用補腎通絡法是治療肺纖維化的有效方法之一。

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