鐘 宜，符鳳輝

(益陽市婦幼保健院，湖南益陽 413000)

胎膜早破系指在臨產(chǎn)前胎膜破裂，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。胎膜早破發(fā)生率高達(dá)12%，其中1/3發(fā)生在足月前。早產(chǎn)胎膜早破是指自發(fā)性的胎膜破裂發(fā)生在足月前，根據(jù)國(guó)情我們規(guī)定26～32周出現(xiàn)胎膜早破的稱為極早期胎膜早破(ePPROM)［2］。有研究顯示ePPROM一旦超過24 h，胎兒就可能受到陰道菌群的上行感染，導(dǎo)致羊膜、臍帶及胎盤感染，出現(xiàn)早產(chǎn)、死胎、新生兒敗血癥等，或產(chǎn)婦產(chǎn)科大出血，甚至危及母嬰生命，因此臨床上早期采用積極的治療方法至關(guān)重要［3］。目前最普遍的治療方法是以期待治療為基礎(chǔ)，降低產(chǎn)科出血、產(chǎn)后新生兒疾病等妊娠不良結(jié)局。本研究以我院78例ePPROM產(chǎn)婦的臨床資料，擬分析其獨(dú)特的危險(xiǎn)因素及其期待治療的臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月至2013年7月住院的極早期胎膜早破(26～32周)產(chǎn)婦78例(A組)及同期足月胎膜早破產(chǎn)婦126例(B組)的臨床資料。其中A組隨機(jī)分為2組，A1組38例，平均年齡39.7±2.5歲，已婚35例，來自農(nóng)村11例，羊膜腔穿刺1例，輔助生殖3例，有早產(chǎn)史3例，定期產(chǎn)檢32例，雙胎3例;A2組40例，平均年齡38.2±2.2歲，已婚36例，來自農(nóng)村12例，羊膜腔穿刺2例，輔助生殖5例，有早產(chǎn)史5例，定期產(chǎn)檢34例，雙胎3例。所有產(chǎn)婦均除外26～27周終止妊娠、引產(chǎn)、合并妊娠高血壓、糖尿病等，所有產(chǎn)婦均有胎膜早破。

1.2 方法 A2組常規(guī)治療。A1組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予期待治療方法。期待治療方法主要包括以下內(nèi)容:①知情同意。告知患者及其家屬期待治療方法，簽署知情同意書。②監(jiān)測(cè)病情及護(hù)理指導(dǎo)。絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，適時(shí)間斷給氧，指導(dǎo)孕婦外陰擦洗，禁止性生活、肛檢及相關(guān)陰道檢查，制定健康飲食計(jì)劃，保持大便通暢，排便后清潔外陰，避免咳嗽、噴嚏等以減小宮內(nèi)壓。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦病情變化，包括體溫等基礎(chǔ)體征，完善血常規(guī)、血生化、血型檢測(cè)等，備血，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備，胎心監(jiān)護(hù)。③心理疏導(dǎo)。宣傳相關(guān)產(chǎn)科知識(shí)，讓產(chǎn)婦對(duì)病情有正確了解，減輕孕婦心理焦慮及恐懼，爭(zhēng)取患者家屬配合，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。④預(yù)防用藥。予適當(dāng)抗感染治療，如靜脈滴注青霉素或者其他抗生素治療。孕周不滿35周者肌內(nèi)注射地塞米松10 mg。對(duì)于出血量超過50 mL的孕婦靜脈滴注25%硫酸鎂50 mL/d，至出血停止為止;口服沙丁胺醇4.8 mg，持續(xù)3～5 d。⑤補(bǔ)充能量。適時(shí)補(bǔ)充能量合劑，促進(jìn)羊水循環(huán)。⑥選擇終止妊娠指征。反復(fù)查血、B超，并羊水檢測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常的孕婦予及時(shí)終止妊娠。包括產(chǎn)婦體溫超過38℃、白細(xì)胞數(shù)超過15×109/L或CRP持續(xù)性升高出現(xiàn)感染癥狀者;各項(xiàng)指標(biāo)良好孕34周后。⑦隨訪。跟蹤新生兒出生后4周內(nèi)情況。

1.3 觀察項(xiàng)目 收集產(chǎn)婦年齡、婚姻狀況、居住地及羊水腔穿刺、雙胎史、早產(chǎn)史、定期產(chǎn)檢等資料。記錄產(chǎn)婦終止妊娠時(shí)間、產(chǎn)后出血量、羊膜腔感染率、產(chǎn)褥病率、新生兒死亡率、新生兒1 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 A組和B組高危因素比較 結(jié)果詳見表1。

表1 A組和B組高危因素比較

A組未婚狀態(tài)、羊膜腔穿刺、輔助生殖及早產(chǎn)史與B 組有顯著性差異(分別為 χ2=6.23、χ2=4.92、χ2=7.77、χ2=10.87，均為 P ＜0.05);年齡、居住地、定期產(chǎn)檢情況及雙胎情況2組比較無顯著性差異(分別為χ2=2.12、χ2=0.33、χ2=0.28、χ2=1.25，均為 P ＞0.05)。

2.2 ePPROM產(chǎn)婦期待治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響 結(jié)果詳見表2。

表2 極早期胎膜早破產(chǎn)婦期待治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響

A1組產(chǎn)后出血、羊膜腔感染率、產(chǎn)褥病率、新生兒死亡率均較A2組低，有顯著性差異(t=6.98、χ2=3.92、χ2=4.11、χ2=5.08，均為 P ＜0.05)，A1 組終止妊娠孕周較A2組延長(zhǎng)，有顯著性差異(t=4.61，P＜0.05)。

3 討 論

胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒健康。以往的研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致胎膜早破的可能因素很多，如生殖道感染、胎兒頭盆不稱、羊水過多、胎位異常、機(jī)械損傷等因素與胎膜早破的發(fā)生都有密切的關(guān)系，尚有部分胎膜早破患者的病因不明。在眾多因素中，生殖道感染是最為直接的因素，與胎膜早破有著更為緊密的關(guān)系。常見的引起胎膜早破的生殖道感染病原體有解脲支原體與沙眼衣原體、B族溶血性鏈球菌、假絲酵母菌、人巨細(xì)胞病毒等，其中解脲支原體與沙眼衣原體最多，亦最受關(guān)注［4］。

ePPROM危險(xiǎn)因素很多。未婚先育者承擔(dān)巨大的心理壓力及輿論壓力，尤其是高齡未婚產(chǎn)婦，在強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，可能通過內(nèi)分泌機(jī)理增加極早期胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)史也可能是極早期胎膜早破的獨(dú)特危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道胎膜早破導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)的1/3以上［5］。早產(chǎn)對(duì)于孕婦而言，往往意味著產(chǎn)程較短的急產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的宮頸、陰道及會(huì)陰部位的組織損傷較大，增加產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有早產(chǎn)史的產(chǎn)婦宮頸功能可能不全，容易發(fā)生胎膜早破。輔助生殖技術(shù)是全世界不孕患者的福音，產(chǎn)前診斷減少了新生兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。羊膜腔穿刺診斷羊膜腔感染的情況及子宮因素，提示潛在的羊膜腔感染及子宮因素可能是發(fā)生極早期胎膜早破的獨(dú)特危險(xiǎn)因素。本組實(shí)驗(yàn)中年齡、居住地、定期產(chǎn)檢情況及雙胎情況可能不是ePPROM的危險(xiǎn)因素。

早產(chǎn)是目前新生兒疾病及死亡的主要原因，對(duì)胎膜早破產(chǎn)婦進(jìn)行早期干預(yù)治療至關(guān)重要。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是期待療法［6］。極早期胎膜早破后使用抗生素能治療亞臨床期感染，延緩胎膜早破時(shí)間，減少胎膜早破后48 h分娩率。另外，對(duì)于無胎肺成熟產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療可減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，降低產(chǎn)褥感染率［7］。適時(shí)使用抑制宮縮藥物治療可延長(zhǎng)孕周，有助于孕產(chǎn)婦及胎兒轉(zhuǎn)移至有條件的醫(yī)院，以保證產(chǎn)程順利。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎肺成熟，降低新生兒死亡率及新生兒窘迫的發(fā)生。對(duì)于不可避免的早產(chǎn)或者延長(zhǎng)妊娠時(shí)間可導(dǎo)致母嬰風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，適時(shí)終止妊娠可降低母嬰死亡率［8］。目前國(guó)際上產(chǎn)科認(rèn)為極早期胎膜早破產(chǎn)婦在期待治療大于34周時(shí)可讓其自然分娩，若出現(xiàn)宮內(nèi)感染時(shí)則應(yīng)該盡快終止妊娠。臨床上采用期待療法治療極早期胎膜早破主要是通過延長(zhǎng)胎齡、提高胎肺成熟度、降低母嬰感染率，降低產(chǎn)科妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率［9］。

綜上所述，極早期胎膜早破存在獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，且臨床上可早期采用期待療法治療極早期胎膜早破，降低妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

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