張 艷

近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)報(bào)道也漸增多，但乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的病例鮮有報(bào)道，本文分析如下。

1 病例介紹

患者女性，61 歲。主因惡心、嘔吐、發(fā)憋、氣短、尿量減少1周入院。既往慢支病史多年，冠心病病史1 年，平素口服“穩(wěn)心顆粒”治療；左側(cè)乳腺癌切除術(shù)后3年，應(yīng)用阿霉素、替加氟、異環(huán)磷酰胺行5次化療，此后未復(fù)查；腰部疼痛1年余，近期加重，周身骨關(guān)節(jié)疼痛。入院查體患者神志清楚，精神差，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，眼瞼浮腫，左側(cè)乳腺缺如，胸骨壓痛，腹部膨隆，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-），雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-）。腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。白細(xì)胞4.03x109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率55.90%、紅細(xì)胞1.90×1012/L↓、血紅蛋白57.0g/L↓、血小板計(jì)數(shù)30×109/L↓、C反應(yīng)蛋白（免疫比濁 法）13.40mg/L ↑；尿 素35.97mmol/L ↑、肌 酐1215umol/L ↑；鉀4.37mmol/L、鈉134mmol/L、氯93.0mmol/L↓、鈣3.02mmol/L↑、總二氧化碳20mmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6U/L、總蛋白98.7g/L↑、白蛋白29.4g/L↓、β球蛋白58.7g/L↑、白蛋白/球蛋白0.42↓、提示β區(qū)見(jiàn)M蛋白；IgA43.5g/L↑。凝血酶原時(shí)間16.7sec↑、活動(dòng)度53.1%↓、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.45/↑、活化部分凝血活酶39.9sec↑、纖維蛋白原1.521g/L↓、凝血酶時(shí)間17.4sec；2次尿本周氏蛋白定性陽(yáng)性。胸腹部及腰椎CT：左側(cè)乳腺術(shù)后缺如、右肺下葉片狀高密度影，考慮炎癥；雙側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)局部肋骨、多發(fā)胸椎及腰椎、雙側(cè)髂骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腰3～4及腰4～5 椎間盤(pán)膨出；腰椎骨質(zhì)增生；肝膽脾胰及雙腎未見(jiàn)異常。頭顱及骨盆平片：頭顱、骨盆、雙側(cè)股骨頸及雙側(cè)股骨上段多發(fā)囊性密度區(qū)，考慮多發(fā)骨髓瘤。

由于患者為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌改良根治術(shù)后腰部疼痛，之后漸加重至出現(xiàn)周身骨關(guān)節(jié)疼痛，因此最易認(rèn)為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。然而鑒于上述結(jié)果（腎功能明顯異常，血清蛋白電泳見(jiàn)M蛋白，IgA顯著增高，尿本周蛋白陽(yáng)性及CT 結(jié)果）提示，骨髓象結(jié)果顯示：漿細(xì)胞顯著增多（32%）；病理組織活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤。

2 討論

MM是漿細(xì)胞克隆性異常增生的惡性腫瘤［1-3］，是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種，多見(jiàn)于50～60歲的中老年人。骨髓瘤細(xì)胞的大量增生和由骨髓瘤細(xì)胞分泌的大量異常單株免疫性球蛋白（稱(chēng)M蛋白）是其產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。骨痛為其早期主要癥狀，是由于骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼的浸潤(rùn)和破壞所致。M蛋白易引起感染、腎功能損害等臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室診斷中血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白、尿本周蛋白陽(yáng)性、腎功能異常等對(duì)MM的診斷意義重大，然而最終確認(rèn)還要依賴(lài)骨髓象檢查、病理組織活檢。有研究顯示［4］，骨髓象檢查、病理組織活檢同時(shí)檢測(cè)對(duì)MM的診斷敏感性大大提高,有利于充分判斷病情。

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其骨轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)［5］，多發(fā)于胸骨、顱骨、肋骨、脊椎、骨盆等。臨床中乳腺癌骨轉(zhuǎn)移易與MM混淆。實(shí)驗(yàn)室檢查中，乳腺癌CT 檢查主要表現(xiàn)為溶骨性破壞軟組織,腫塊內(nèi)有“殘余骨”或“腫瘤骨”等；而多發(fā)性骨髓瘤CT 檢查主要表現(xiàn)為多發(fā)穿鑿狀或蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，可輔以鑒別。乳腺癌治療前后并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的情況也曾有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，但乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者較罕見(jiàn)，本例患者為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后多發(fā)骨痛，若不結(jié)合CT結(jié)果綜合考慮極易誤診為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。

乳腺癌因發(fā)病率上升而引起人們高度重視，但目前人們對(duì)于MM的認(rèn)識(shí)仍然不足。本病例分析，重點(diǎn)提示臨床在遇到乳腺癌患者或在對(duì)其進(jìn)行術(shù)后隨訪期間，若出現(xiàn)周身骨關(guān)節(jié)疼痛，不應(yīng)僅考慮骨轉(zhuǎn)移，還應(yīng)認(rèn)真分析判斷，鑒別多發(fā)性骨髓瘤的可能。

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［2］梁艷麗，范嬋，蒲澤宴，等.23例多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（8）：952-953.

［3］陳世倫.重視多發(fā)性骨髓瘤的臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（2）：80-90.

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［6］方志堅(jiān)，李德津，余延芳.以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤1例［J］.白血病.淋巴瘤，2001，l0（6）：354.