蔣 銳，顧 明，何乾文，劉 曦，柯振武

近年來(lái)隨著CT 機(jī)硬件技術(shù)的突破，軟件的快速開(kāi)發(fā)，CT增強(qiáng)、CT血管造影的廣泛應(yīng)用，在急腹癥中腸系膜血管栓塞越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn)，急性腸系膜血管栓塞的死亡率逐年下降［1］，但腸系膜血管栓塞仍是一種威脅生命的血管急癥，因此早期診斷、及時(shí)恢復(fù)腸系膜血供，防止腸管壞死非常重要［2］，現(xiàn)回顧性分析20例腸系膜血管栓塞的影像學(xué)資料，探討螺旋CT 對(duì)急性腸系膜血管栓塞診斷價(jià)值，提高急性腸系膜血管栓塞診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集近4 年來(lái)診斷腸系膜血管栓塞患者20例，男12例，女8例，年齡41～79 歲，平均年齡64.2 歲，7例手術(shù)病理證實(shí)外，其余13例內(nèi)科保守治療后，血管內(nèi)充盈缺損消失，所有患者均行螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛（14例），腹脹（18例），便血（7例），惡心嘔吐（6例），白細(xì)胞升高（15.0×109/L～18.0×109/L）（8例），因病情不明，所有病例掃描均未口服對(duì)比劑。就診時(shí)間4小時(shí)至3天。

1.2 檢查方法 采用SOMATOM SENSATION CARDIAC 64層CT 機(jī)型，患者取仰臥位，在屏氣狀態(tài)下從膈頂掃描到恥骨聯(lián)合下緣，再經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（300mg/ml）80～100ml 增強(qiáng)檢查，注射流速3.0～4.5ml/s，注射后在動(dòng)脈期（25～30s）、靜脈期（50～60s）、平衡期（120～180s）掃描，將螺旋掃描重建后的原始圖像數(shù)據(jù)傳到工作站，行多平面重建（multiplanar reformation,MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）及容積再現(xiàn)（volume rending,VR）。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 腸系膜上動(dòng)脈栓塞12例，腸系膜上靜脈栓塞7例，腸系膜下靜脈栓塞1例。

2.2 螺旋CT掃描直接征象 CT增強(qiáng)血管成像顯示血管內(nèi)充盈缺損20例，顯示所有血栓位于管腔內(nèi)，CT平掃血栓較正常相鄰血管密度高，CT值為40～67Hu，平均52Hu，無(wú)強(qiáng)化，血管內(nèi)完全性充盈缺損5例，腸系膜上動(dòng)脈2例，腸系膜上靜脈3例，腸系膜血管不全性栓塞15例，腸系膜上動(dòng)脈10例，腸系膜上靜脈4例，腸系膜下靜脈1例。

2.3 螺旋CT掃描間接征象 腸壁增厚12例，顯示腸壁厚度為6.8～13.4mm，平均厚度為10.3mm，5例腸壁厚度＜3mm，稱(chēng)為薄紙樣腸壁變薄，4例腸系膜血管增粗、聚集，呈纜繩狀改變，稱(chēng)為纜繩征，3例腸壁內(nèi)見(jiàn)小氣泡狀低密度影，2例患者顯示門(mén)脈及其分支積氣，表現(xiàn)類(lèi)似肝內(nèi)膽管積氣，腸系膜密度混濁6例，8例顯示腸腔擴(kuò)張積液，9例腹腔積液。

3 討論

急性腸系膜血管栓塞早期診斷較困難，表現(xiàn)為非特征性腹痛，腹痛位置不固定，腹痛程度常與體征不吻合，不能為止痛劑或解痙藥緩解。有學(xué)者將腸系膜血管栓塞分為三種類(lèi)型［3］：（1）腸系膜上動(dòng)脈栓塞，常見(jiàn)病因?yàn)樾脑葱圆∽?，心臟栓子脫落形成栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈瘤血栓形成、動(dòng)脈夾層、血管纖維性肌發(fā)育不良等，其中心源性病變是造成血栓形成的主要因素，腸系膜上動(dòng)脈栓塞約占60%～75%。（2）腸系膜上靜脈栓塞約占12%～21%，腸系膜上靜脈栓塞主要有門(mén)脈高壓、炎癥性或腫瘤性形成，門(mén)脈高壓是主要原因。（3）非血管性閉塞少見(jiàn)，8%～17%，主要是由于血管痙攣或體循環(huán)血容量下降所致。腸系膜血管栓塞，造成腸道供血減少或腸道血液淤積，腸道缺血可引起腸壞死，腸缺血可分為三期：（1）初期：腸壁發(fā)生缺氧時(shí)，會(huì)造成腸腔痙攣，腸壁顯示充血水腫，由于黏膜層對(duì)缺氧最敏感，故變化最明顯，黏膜層可出現(xiàn)淺表性潰瘍或小出血點(diǎn)，臨床上出現(xiàn)程度不一腹痛、出血，此期為可逆性腸缺血，最后可以治愈。（2）中期：缺血、缺氧損傷發(fā)展至黏膜下層和肌層，繼而腸壁持續(xù)缺血，中期無(wú)特殊臨床癥狀，大部分仍可恢復(fù)血供。（3）晚期：全層或局部腸壁壞死，引發(fā)腸栓塞，該期死亡率較高，應(yīng)及早手術(shù)［4］。DSA為腸系膜血管栓塞金標(biāo)準(zhǔn)，又能展開(kāi)微創(chuàng)治療，但DSA 為有創(chuàng)檢查，臨床上不能作為常規(guī)檢查項(xiàng)目開(kāi)展，螺旋CT 是診斷腸系膜血管栓塞最快捷、最準(zhǔn)確及無(wú)創(chuàng)檢查方法，最初Smerud等［5］報(bào)告CT對(duì)于腸血管診斷的敏感性為39%，隨著多層螺旋CT的迅速發(fā)展，目前螺旋CT診斷符合率已提高到82%。

腸系膜血管栓塞的直接征象為腸系膜血管內(nèi)完全或不完全充盈缺損，多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）圖像可以客觀(guān)、準(zhǔn)確、完整顯示血栓的形態(tài)、大小、部位、范圍［6］，腸系膜血管內(nèi)栓子剛開(kāi)始時(shí)可能為高密度影，隨著時(shí)間的推移，腸系膜上動(dòng)脈栓子密度逐步降低，直至低密度影，無(wú)強(qiáng)化，腸系膜血管管徑增粗，動(dòng)脈、靜脈管徑比例失調(diào)，如腸系膜上靜脈血栓可伴發(fā)門(mén)靜脈或脾靜脈血栓。腸系膜血管栓塞的間接征象為：腸壁增厚、腸壁薄紙樣改變、纜繩征、腸壁積氣、門(mén)脈積氣、腸系膜密度混濁、腸腔擴(kuò)張積液及腹腔積液等，依據(jù)病因不同［7］，腸系膜血管栓塞的CT 表現(xiàn)有一些差異：⑴當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈栓塞時(shí)，疾病較急，腸管開(kāi)張、腸腔內(nèi)積液積氣多見(jiàn)，腸壁強(qiáng)化減弱，有較明確基礎(chǔ)病變可查，如瓣膜性心臟病、心率失常-房顫、新近心肌栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化；⑵當(dāng)腸系膜上靜脈栓塞時(shí)，病程較長(zhǎng)，起病緩慢，CT表現(xiàn)以腸壁增厚、腸系膜腫脹、腹水多見(jiàn)，可能與腸靜脈回流受阻，滲出增多有關(guān)；⑶根據(jù)栓塞的程度不一，腸系膜血管栓塞的CT征象不同，當(dāng)腸系膜血管不全栓塞，CT 血管成像腸顯示腸腔內(nèi)不全性充盈缺損，腸壁主要為環(huán)形增厚，中度強(qiáng)化，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液，當(dāng)出現(xiàn)腸壁壞死、甚至穿孔時(shí)，可有以下CT征象：腸壁薄紙樣改變提示可能腸道缺血達(dá)到黏膜下層及肌層；腸系膜血管增粗、聚集形成血管纜繩狀改變；但腸道細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，產(chǎn)氣菌侵入腸壁黏膜下層和靜脈或腸道破使氣體進(jìn)入腸壁和靜脈，腸壁積氣、門(mén)脈積氣，往往提示不可逆腸道損傷，應(yīng)盡快手術(shù)治療［8］。

腸系膜血管栓塞臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，當(dāng)腸系膜血管血栓形成時(shí)，目前影像學(xué)檢查是主要手段，其中螺旋CT容積掃描、多期增強(qiáng)檢查、CT血管成像可以準(zhǔn)確判斷腸系膜血管栓塞的部位、數(shù)量、大小，準(zhǔn)確率高達(dá)100%，除可以觀(guān)察腸系膜血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，還可以辨別腸壁周?chē)漠惓Ｃ芏?、推測(cè)腸系膜血管供血腸道的血流動(dòng)力學(xué)情況，VR 圖像提供立體血管整體形態(tài)，為腸系膜血管栓塞的治療提供了詳細(xì)的影像學(xué)信息，具有很大的臨床意義。

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