王慧超 葛相栓 錢 峰 劉小玲 李建平

缺血性結(jié)腸炎39例臨床分析

王慧超 葛相栓 錢 峰 劉小玲 李建平

目的總結(jié)缺血性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)袁提高對(duì)該病的早期診斷和治療水平遙方法對(duì)本院收治的39例確診為缺血性結(jié)腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)遙結(jié)果缺血性結(jié)腸炎常發(fā)生于60歲以上的老年患者袁且多合并有心腦血管基礎(chǔ)疾病或腹腔手術(shù)病史曰典型癥狀為野腹痛、腹瀉、便血冶三聯(lián)癥袁僅表現(xiàn)為腹痛的病例容易誤診袁結(jié)腸鏡下病變多位于左半結(jié)腸曰活血、擴(kuò)血管及內(nèi)科綜合治療獲得良好效果袁不建議應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物遙結(jié)論結(jié)合臨床表現(xiàn)與結(jié)腸鏡檢查袁該病基本可診斷袁及時(shí)內(nèi)科治療袁預(yù)后良好袁早期行結(jié)腸鏡檢查對(duì)該病診斷非常重要。

缺血性結(jié)腸炎曰臨床特點(diǎn)曰誤診分析

隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重袁缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病也呈增加趨勢(shì)遙該病是由于各種—因使結(jié)腸血流減少所致遙發(fā)病人群以老年人為主袁目前已成為老年人下消化道出血的常見(jiàn)—因之一[1-2]遙然而袁由于對(duì)該病缺乏必要的認(rèn)識(shí)和重視袁目前臨床誤診率仍較高遙現(xiàn)將我院39例診斷缺血性結(jié)腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析袁旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)其診治水平。

資料與方法

一、一般資料

2008年至2013年間袁我院診斷為野缺血性結(jié)腸炎冶的患者袁共39例袁其中袁男30例袁女9例遙年齡41~81歲袁平均60歲袁40~49歲5例袁50~59歲7例袁60歲以上的共27例袁占69.2%袁其中60~69歲22例袁70~79歲4例袁80歲以上1例。

二、診治方法

根據(jù)日本Iida提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]遙凡有腹痛、腹瀉、便血者24~72 h行結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查有典型表現(xiàn)袁并除外炎癥性腸病、腸道腫瘤、血管畸形等出血性疾病以及行大便培養(yǎng)除外細(xì)菌性痢疾、阿米巴等特異性的感染性腸炎遙根據(jù)病變部位、特點(diǎn)、范圍分型并治療袁患者癥狀、體征消失袁10 d左右復(fù)查腸鏡病變愈合或明顯好轉(zhuǎn)。

三、既往病史

合并心腦血管基礎(chǔ)病22例袁占56.4%袁具體如下院高血壓3例袁高血壓合并腦梗塞4例袁高血壓合并冠心病7例袁高脂血癥5例袁糖尿病3例遙有腹腔手術(shù)病史3例袁占7.7%袁其中直腸癌術(shù)后2例曰右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)1例遙外傷導(dǎo)致腰椎壓縮性骨折2例袁占5.1%曰乳腺癌術(shù)后1例曰—發(fā)性膽汁性肝硬化1例。

結(jié)果

一、癥狀特點(diǎn)

癥狀表現(xiàn)為急性腹痛、肉眼血便、腹瀉的28例袁占71.8%袁首診時(shí)均例行結(jié)腸鏡檢查明確診斷遙表現(xiàn)為腹痛、腹瀉袁無(wú)肉眼血便的7例袁占17.9%袁其中1例入院查大便隱血陽(yáng)性袁首診誤診3例袁誤診率42.9%遙僅僅表現(xiàn)為腹痛4例袁首診誤診3例袁誤診率75%遙腹痛多位于為左下腹或臍周袁表現(xiàn)為脹痛或陣發(fā)性絞痛袁腹痛時(shí)多伴有便意或排便不盡感曰血便表現(xiàn)為暗紅色不成形便袁次數(shù)較多袁每次便量少。

二、結(jié)腸鏡表現(xiàn)

39例患者病變涉及左半結(jié)腸的34例(87.2%)袁其中局限于乙狀結(jié)腸16例(41.0%)袁局限于降結(jié)腸7例(17.9%)袁同時(shí)累及降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸8例(20.5%)袁同時(shí)累及脾曲及降結(jié)腸2例(5.1%)袁脾曲1例(2.6%)曰右半結(jié)腸4例(10.3%)曰全結(jié)腸1例(2.6%)遙腸鏡下表現(xiàn)為病變黏膜充血、水腫、斑片狀糜爛灶及潰瘍形成袁潰瘍沿縱向或不規(guī)則狀分布袁多累及環(huán)周袁病變腸段與正常腸段界限清楚袁病變嚴(yán)重者黏膜呈青紫色袁蠕動(dòng)差。

三、病理檢查

病理活檢結(jié)果為非特異性改變?cè)憩F(xiàn)為黏膜炎癥袁組織水腫袁淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

四、治療效果

患者入院后均給予禁食或流質(zhì)飲食袁罌粟堿注射液、單香冠心注射液靜脈滴注擴(kuò)血管、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)支持治療袁所有患者經(jīng)以上處理袁腹痛、便血、腹瀉消失袁大便隱血恢復(fù)陰性袁10 d左右復(fù)查腸鏡袁病變愈合或明顯好轉(zhuǎn)遙住院天數(shù)5~19 d袁平均9.8 d遙其中1例全結(jié)腸病變且缺血嚴(yán)重者除給予上述治療外袁同時(shí)給予抗生素預(yù)防腸道感染及皮下注射低分子肝素鈣抗凝、口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療袁效果差袁腹痛、便血不緩解反而加重袁停用抗凝、抗血小板聚集藥物后袁腹痛、便血癥狀消失袁病情好轉(zhuǎn)。

討論

一、發(fā)病因素

高血壓、糖尿病和高脂血癥等導(dǎo)致的血管粥樣硬化袁是引起缺血性結(jié)腸炎的常見(jiàn)病因[4]袁本研究顯示缺血性結(jié)腸炎常發(fā)生于60歲以上的老年患者袁占69.2%袁且56.4%合并有高血壓、冠心病、腦梗塞袁高脂血癥、糖尿病袁與國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-6]遙另外袁本研究顯示腹腔手術(shù)病史及腰椎骨折病史也是該病易發(fā)因素遙李艷梅報(bào)道的37例缺血性結(jié)腸炎的臨床分析中[5]袁有2例有腹腔手術(shù)病史袁戚紅霞報(bào)道的30例缺血性結(jié)腸炎患者中[6]袁有2例腹腔手術(shù)病史袁本研究中有3例有腹腔手術(shù)病史遙腹腔手術(shù)病史的患者易發(fā)生腸粘連、腸梗阻及便秘袁這都可導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高、腸壁血管受壓血流量降低袁從而發(fā)生腸缺血遙外傷導(dǎo)致的腰椎骨往往也造成腸壁的創(chuàng)傷袁創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)或形成一些較小的血栓阻塞相應(yīng)腸壁的血管袁可導(dǎo)致腸壁缺血袁另外腰椎骨折患者多需長(zhǎng)期臥床休息袁這可促發(fā)腸道動(dòng)力障礙以及以及血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)部纱侔l(fā)腸道缺血遙所以袁對(duì)于有腹腔手術(shù)病史及腰椎骨折的老年患者袁如有便血、腹痛等癥狀時(shí)袁應(yīng)警惕該病的發(fā)生。

二、鑒別診斷及誤診分析

由于缺血性結(jié)腸炎總的發(fā)病率不高及早期診斷困難袁因而鑒別診斷很重要袁主要的鑒別疾病包括院潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、大腸息肉、大腸癌等遙該病的主要癥狀為腹痛、便血、腹瀉袁對(duì)于有野典型三聯(lián)癥冶的老年患者袁?？漆t(yī)生一般不會(huì)漏診、誤診袁即使首診時(shí)誤診為野炎癥性腸病、大腸癌冶等有相似癥狀的疾病袁?？漆t(yī)生也會(huì)在首診時(shí)例行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步鑒別、明確遙早期結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查是確診缺血性結(jié)腸炎的關(guān)鍵袁既能確定病變的范圍袁也可評(píng)估病變的嚴(yán)重程度袁同時(shí)可取病理遙該病內(nèi)鏡下多發(fā)生于左半結(jié)腸袁以乙狀結(jié)腸多見(jiàn)袁病變多為區(qū)域性袁潰瘍?yōu)榭v形或不規(guī)則型袁病變黏膜與正常黏膜界限清楚袁病灶愈合迅速袁病理以黏膜炎癥為主[7-9]遙作者認(rèn)為袁根據(jù)病史及結(jié)腸鏡檢查袁該病多能與上述疾病鑒別清楚遙但對(duì)于一些僅僅表現(xiàn)為腹痛或腹瀉袁無(wú)肉眼血便的患者袁?？漆t(yī)生首診時(shí)容易忽略結(jié)腸鏡檢查袁從而造成該病誤診遙本研究4例僅僅表現(xiàn)為腹痛的患者袁其中1例首診誤診為野泌尿系結(jié)石冶袁1例誤診為野急性胰腺炎冶袁1例右半結(jié)腸病變者誤診為野急性膽囊炎冶遙因?yàn)椴∏檩^輕或病變局限于右半結(jié)腸的該病袁其癥狀往往就僅僅表現(xiàn)為野腹痛不適冶袁且癥狀重袁體征輕或無(wú)特異性袁所以對(duì)于腹痛癥狀重、體征輕且無(wú)其它伴隨癥狀的老年患者袁如相關(guān)檢查排除一些常見(jiàn)腹痛的疾病后袁應(yīng)考慮到該病袁盡快行結(jié)腸鏡檢查明確遙本研究表現(xiàn)為腹痛、腹瀉的7例袁首診誤診為野急性腸炎冶的3例袁其中1例大便隱血陽(yáng)性袁進(jìn)一步腸鏡檢查明確袁另外2例為常規(guī)治療效果差袁腸鏡檢查明確遙所以對(duì)于有腹痛、腹瀉的老年患者袁首診應(yīng)常規(guī)大便常規(guī)及隱血檢查袁發(fā)現(xiàn)異常者結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步明確遙對(duì)于按野急性腸炎冶常規(guī)治療袁48 h癥狀無(wú)明顯緩解者袁也應(yīng)盡快結(jié)腸鏡檢查明確遙因?yàn)槿毖越Y(jié)腸炎變化較快袁一旦缺血改善袁即出現(xiàn)野兩快冶(癥狀消失快袁病變恢復(fù)快)袁故最好于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查[10]袁否則超過(guò)72 h很可能病變已經(jīng)痊愈袁致使無(wú)法明確診斷遙同時(shí)這點(diǎn)亦是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的要點(diǎn)之一。

三、治療及預(yù)后

缺血性結(jié)腸炎治療應(yīng)以減輕腸道缺血損傷、促進(jìn)損傷組織修復(fù)為目的遙常規(guī)治療為禁食、擴(kuò)血管、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)支持袁對(duì)于病變范圍大或病變較重的患者袁可給予廣譜抗生素預(yù)防腸道感染治療袁大多數(shù)經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療有效遙本研究39例全部?jī)?nèi)科保守治療袁無(wú)一例穿孔、腸管壞死袁均治愈遙文獻(xiàn)報(bào)道[4]袁抗血小板藥物在缺血性結(jié)腸炎的治療中作用不明顯袁通常不應(yīng)用袁對(duì)已證實(shí)存在高凝狀態(tài)的患者應(yīng)給予抗凝治療袁但是其獲益性尚未被證實(shí)遙本研究其中1例表現(xiàn)為全結(jié)腸病變?cè)也∽冎卦颊呒韧懈哐獕?、冠心病、冠狀?dòng)脈旁路移植術(shù)病史袁長(zhǎng)期服用野腸溶阿司匹林片冶抗血小板聚集治療遙入院后給予常規(guī)禁食、擴(kuò)血管、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)支持治療袁同時(shí)給予低分子肝素鈣抗凝治療以及阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療遙經(jīng)過(guò)上述治療袁患者腹痛、便血無(wú)緩解袁反而加重袁隨即停用抗凝、抗血小板聚集治療袁患者腹痛緩解袁便血停止袁2周后復(fù)查結(jié)腸鏡可見(jiàn)一些愈合的白色瘢痕袁基本痊愈遙從上述病例分析袁作者認(rèn)為抗血小板聚集及抗凝治療在缺血性結(jié)腸炎活動(dòng)期的治療中無(wú)明顯獲益袁反而有可能加重出血袁應(yīng)用此類藥物應(yīng)慎重遙若經(jīng)上述內(nèi)科保守治療袁癥狀不緩解袁并出現(xiàn)明顯腹膜炎、腸穿孔或局部腸腔狹窄、腸梗阻等情況時(shí)袁應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

預(yù)后取決于病變的程度、部位和合并癥遙文獻(xiàn)報(bào)道院85%的缺血性結(jié)腸炎患者經(jīng)保守治療袁病情于1~2 d內(nèi)改善袁1~2周內(nèi)完全緩解袁治愈后復(fù)發(fā)率低[4]遙少部分患者發(fā)展為急性腹膜炎需要進(jìn)一步手術(shù)治療袁當(dāng)需要手術(shù)治療時(shí)袁死亡率增加[4]遙最近文獻(xiàn)報(bào)道顯示非血性腹瀉、腹膜炎、孤立的右半結(jié)腸缺血是預(yù)后差的危險(xiǎn)因素[11-12]。

綜上所述袁缺血性結(jié)腸炎常發(fā)生于60歲以上的老年患者袁且多合并有高血壓、冠心病、腦梗塞等慢性基礎(chǔ)疾病曰典型癥狀為野腹痛、便血、腹瀉冶三聯(lián)癥袁僅表現(xiàn)為腹痛的病例容易誤診袁應(yīng)盡快結(jié)腸鏡檢查明確袁腸鏡下病變多位于左半結(jié)腸曰常規(guī)治療為禁食、擴(kuò)血管、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)支持袁對(duì)于病變范圍大或病變較重的患者袁可給予廣譜抗生素預(yù)防腸道感染治療袁不建議應(yīng)用抗凝或抗血小板聚集治療袁因其可加重出血袁大多數(shù)經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療有效袁預(yù)后好。

1范建高,沈峰.提高缺血性腸病的臨床認(rèn)識(shí).胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(6):491-494.

2饒向東,張慧.下消化道出血176例臨床分析.現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(5)327-328.

3 Iida M,Matsumoto T,Hirota C,etal.Clinical features of ischemic lesionsof the intestine:focused on ischemic colitis.Stom Intest, 1993,28(8):899-912.

4文卓夫.缺血性結(jié)腸炎.現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(2)121-122.

5李艷梅,曹春莉,張海波,等.缺血性結(jié)腸炎37例臨床分析.現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(5):313-315.

6戚紅霞,林萬(wàn)隆,汪明濤.缺血性結(jié)腸炎30例臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析.臨床消化病雜志,2013,25(2)79-81.

7張浩,田怡,馮莉,等.缺血性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎臨床特征、內(nèi)鏡特點(diǎn)比較分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(11):609-611.

8毛伯能,許新芳,陳國(guó)昌,等.65例缺血性結(jié)腸炎臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(12)1124-1125.

9鐘文英,郭玉清.缺血性腸病23例臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(19):2133-2134.

10Zuckerman GR,Prakash C,M erriman RB,etal.The colon singlestriple sign and its relationship to ischemic colitis.Am JGastroen—terol,2003,98(9):2018-2122.

11M ontoro MA,Brandt LJ,Santolaria S,et al.Clinical patternsand outcomes of ischaemic colitis:results of the working Group for the study of ischaemic Colitis in Spain(CIE study).Scand JGastroen—terol,2011,46(2):236-246.

12 Sotiriadis J,Brandt LJ,Behin DS,etal.Ischemiccolitishasaworse prognosis when isolated to the right side of the colon.Am JGas—troenterol,2007,102(10):2247-2252.

院2014-05-30)

(本文編輯院何美蓉)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.021

院453400河南宏力醫(yī)院消化內(nèi)科

院王慧超袁E-mail院xiaoyuxiao004@163.com