蔣紅德

近年來(lái)老年性腹股溝疝行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)呈現(xiàn)出許多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)快，臥床時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低，很適合老年病人［1-2］，但仍存在部分術(shù)后復(fù)發(fā)病例，本文對(duì)其原因進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

2007年1 月～2011 年12 月于我院行老年性腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)145例，76例行平片修補(bǔ)術(shù)，64例行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，5例行PHS修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中平片未固定或未完全固定25例，網(wǎng)塞未固定或未完全固定10例，平片遠(yuǎn)端未超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)8例。以上所有病例均無(wú)影響?zhàn)迯?fù)發(fā)的因素，如長(zhǎng)期便秘、前列腺增生癥、肝硬化腹水等。5例合并其它疾病，如糖尿病、肺心病、腦萎縮、偏癱、冠心病、高血壓病等。無(wú)嵌頓性疝病例。

復(fù)發(fā)疝16例（11%），其中男性12例，女性4例，年齡63～91歲，平均（70.32±4.5）歲。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型［3］：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例.Ⅳ型2例。

2 結(jié)果

145例無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)16例，術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)7例，12～24 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，24 月后復(fù)發(fā)4例。平片修補(bǔ)76例后復(fù)發(fā)10例，其中巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)2例無(wú)復(fù)發(fā)，網(wǎng)塞修補(bǔ)64例復(fù)發(fā)6例，PHS修補(bǔ)5例無(wú)復(fù)發(fā)病例。復(fù)發(fā)16例中有5例在術(shù)中未固定或未完全固定，有6例于術(shù)中修剪成型的補(bǔ)片過(guò)小。

3 討論

老年性腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)主要有兩方面的因素，一方面是患者因素：老年人長(zhǎng)期便秘、咳嗽、排尿困難等導(dǎo)致腹壓增高，并同時(shí)伴有肌肉、筋膜和韌帶等不同程度的退化［4］,所以腹股溝疝的發(fā)病率明顯比青壯年高。同時(shí)老年患者術(shù)后腹壓增高因素未能有效控制或過(guò)早從事重體力勞動(dòng)，又常合并營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等，組織愈合能力下降，更易術(shù)后復(fù)發(fā)［5］。另一方面則是術(shù)者的手術(shù)操作因素，本文著重討論手術(shù)方面的原因。

3.1 疝修補(bǔ)選擇應(yīng)個(gè)體化 隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛運(yùn)用，以及材料學(xué)的迅猛發(fā)展，各種疝修補(bǔ)材料已廣泛應(yīng)用到臨床中。出現(xiàn)了不可吸收的聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片；復(fù)合補(bǔ)片以及生物材料補(bǔ)片（此類補(bǔ)片可部分吸收）［6］。其中聚丙烯網(wǎng)片是當(dāng)今外科領(lǐng)域里最受歡迎的植入體。在145例無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)16例（11.0%），而我們所有病例均使用的是聚丙烯材料。我們發(fā)現(xiàn)聚丙烯網(wǎng)在應(yīng)用中也存在著一些問(wèn)題：補(bǔ)片易與內(nèi)臟組織粘連，這就要求我們要有一定的認(rèn)識(shí)及手術(shù)基礎(chǔ)。如果進(jìn)行大面積的腹壁缺損修補(bǔ)時(shí)處理不當(dāng)，后期的纖維組織收縮會(huì)造成網(wǎng)片扭曲變形。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道植入聚丙烯網(wǎng)后部分甚至可以收縮20%，這也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［7］。我們?cè)谑中g(shù)時(shí)要做到補(bǔ)片放置適當(dāng)松弛，固定時(shí)不要拉得太緊。臨床資料中平片修補(bǔ)76例復(fù)發(fā)10例，巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)2例無(wú)復(fù)發(fā)病例，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)64例復(fù)發(fā)6例，PHS 修補(bǔ)共5例，均未復(fù)發(fā)。這說(shuō)明我們對(duì)修補(bǔ)材料的作用原理了解不夠，對(duì)各期疝所采用的材料及術(shù)式修補(bǔ)，沒有個(gè)體化選用。目前主要有平片修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein 手術(shù)），巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（GPRVS），疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（plug mesh hernia repair），PHS/UHS等補(bǔ)片修補(bǔ)。我們發(fā)現(xiàn)針對(duì)不同的疝分型需要采用不同的補(bǔ)片及手術(shù)方式，Ⅰ、Ⅱ型疝應(yīng)選用單純平片或網(wǎng)塞；Ⅲ、Ⅳ型疝應(yīng)選用巴德補(bǔ)片（Kugel）或PHS/UHS。在III型疝手術(shù)中，補(bǔ)片要大，直徑最好大于10 cm。而且要根據(jù)疝囊能否閉合來(lái)決定采用何種材質(zhì)的補(bǔ)片。

3.2 疝修補(bǔ)材料固定要符合標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料中復(fù)發(fā)16例有5例存在術(shù)中未固定或未完全固定。分析原因：由于術(shù)中網(wǎng)塞或補(bǔ)片固定不確切，出現(xiàn)移位或卷曲；術(shù)中補(bǔ)片未展平。有2例的新疝囊位于原置入網(wǎng)塞的一側(cè)。這可能由于手術(shù)時(shí)的網(wǎng)塞與周圍組織固定處不嚴(yán)密；其次固定不確切，網(wǎng)塞未與腹橫筋膜固定，且固定點(diǎn)外的腹橫筋膜松弛，在高腹壓下又形成新疝囊；由于未清楚辨認(rèn)腹橫筋膜和脂肪組織，把網(wǎng)塞固定于脂肪組織上。有1例肥胖病人復(fù)發(fā)，估計(jì)肥胖病人的腹膜前脂肪和腹橫筋膜交織影響承受張力。手術(shù)時(shí)補(bǔ)片一定要展平放置，必須平整的加強(qiáng)整個(gè)腹股溝管的底部，覆蓋在恥骨面上的補(bǔ)片下端要固定確切。內(nèi)側(cè)的腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合處，外側(cè)的髂恥束，要求縫合固定確切，上要縫在腹內(nèi)斜肌上，并達(dá)到舒展無(wú)張力，邊緣整齊，這樣補(bǔ)片四周才不易卷曲折疊。I 型疝間斷縫合固定6～8 針，Ⅱ型疝間斷或連續(xù)縫合固定，Ⅲ型疝連續(xù)縫合固定［8］。無(wú)論何種補(bǔ)片，固定材料遠(yuǎn)端都需要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)緣的腱膜組織固定，并確認(rèn)此組織能承受足夠的張力［9］。網(wǎng)塞充填物的外瓣縫合于內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜處，若疝環(huán)口過(guò)大，網(wǎng)塞要與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜多固定幾針。如腹橫筋膜可能無(wú)法承受網(wǎng)塞的縫線張力時(shí)，應(yīng)將其固定于周圍堅(jiān)韌的組織上，如腹內(nèi)斜肌、反轉(zhuǎn)韌帶、腹橫肌腱弓、凹陷韌帶、腹直肌緣、髂恥束和腹股溝韌帶。同時(shí)要警惕肥胖病人的疝修補(bǔ)手術(shù)，必要時(shí)應(yīng)讓病人在手術(shù)前適當(dāng)減輕體重。

3.3 修補(bǔ)材料覆蓋要全面 復(fù)發(fā)病例中有6例于術(shù)中修剪成型的補(bǔ)片而僅覆蓋腹壁術(shù)者認(rèn)為的“薄弱區(qū)”［10］。我們發(fā)現(xiàn)斜疝網(wǎng)塞修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)病例中3例新疝囊位于恥骨結(jié)節(jié)上偏外側(cè)。分析其原因除了手術(shù)時(shí)未嚴(yán)格探查腹股溝管后壁尤其是凹間韌帶內(nèi)側(cè)區(qū)域，同時(shí)修剪成型的補(bǔ)片后平片覆蓋范圍過(guò)小，術(shù)后隨著腹壁的不斷活動(dòng)，過(guò)小的補(bǔ)片向縫合相對(duì)固定處或腹壁運(yùn)動(dòng)較弱處卷縮。另外未充分游離恥骨結(jié)節(jié)淺面的組織，使成型的補(bǔ)片下端未能覆蓋在恥骨面上，若恥骨結(jié)節(jié)淺面游離不夠，其遠(yuǎn)端極易卷曲或折疊，使成型的補(bǔ)片與恥骨上緣間形成一個(gè)縫隙，這個(gè)縫隙位于恥骨肌空的前方，將成為疝再發(fā)的通道。在單純平片修補(bǔ)時(shí)選用的補(bǔ)片要相當(dāng)?shù)膶捄妥銐虻拈L(zhǎng)。如果術(shù)中疝環(huán)過(guò)大，放置網(wǎng)塞過(guò)松，需用兩個(gè)充填物相互縫合后置入疝環(huán)內(nèi)，復(fù)合性疝要在不同疝內(nèi)各置入填充物。另外要有全腹股溝區(qū)修補(bǔ)概念，完全修補(bǔ)恥骨肌孔并按要求的尺寸應(yīng)用；腹膜前間隙內(nèi)置的補(bǔ)片應(yīng)該覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，所有來(lái)自腹股溝的疝均發(fā)生于這一薄弱的區(qū)域內(nèi)、從而實(shí)現(xiàn)對(duì)斜疝、直疝、股疝的3 個(gè)潛在缺損薄弱區(qū)的整體修補(bǔ)。這也要求術(shù)中游離空間要大，否則會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片放置不到位。

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