李永

（河北省臨西縣人民醫(yī)院急診科，河北臨西 054900）

在口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救中，盡快排出消化道內(nèi)的毒物是搶救成功的重要因素，除洗胃以外，導(dǎo)瀉是排出腸道內(nèi)毒物的有效方法，臨床上多采用口服20%甘露醇、硫酸鎂等藥物進(jìn)行導(dǎo)瀉。但因在搶救中阿托品的大劑量應(yīng)用，胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)瀉效果往往不盡如人意。2009-04—2013-06，我院急診科采用口服增液承氣湯對(duì)經(jīng)口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例進(jìn)行導(dǎo)瀉，并與常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》［1］中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除粘連性腸梗阻、嚴(yán)重胃腸功能性疾患及低鉀血癥所致麻痹性腸梗阻患者。

1.2 一般資料全部120例均為我院急診科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男20例，女40例;年齡13～79歲，平均（32.6±12.4）歲;服藥量60～500 mL，平均（120.8±35.2）mL;服藥至治療時(shí)間為30～160 min，平均（62.4±31.5）min;輕度中毒16例，中度中毒27例，重度中毒17例;甲胺磷中毒21例，氧化樂果中毒12例，甲拌磷中毒8例，辛硫磷中毒16例，復(fù)合制劑中毒3例。對(duì)照組60例，男22例，女38例;年齡15～76歲，平均（33.8±14.2）歲;服藥量70～450 mL，平均（115.5±40.6）mL;服藥至治療時(shí)間為35～180 min，平均（65.3±35.4）min;輕度中毒18例，中度中毒29例，重度中毒13例;甲胺磷中毒20例，氧化樂果中毒14例，甲拌磷中毒10例，辛硫磷中毒14例，復(fù)合制劑中毒2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組常規(guī)溫0.9%氯化鈉注射液徹底洗胃，靜脈注射阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166）快速致阿托品化，應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑氯磷定注射液（成都力思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043289）0.5～1 g，肌肉注射，8 h 1次，給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，處理各類并發(fā)癥。給予20%甘露醇（山東威高藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053865）250 mL洗胃后自胃管注入導(dǎo)瀉治療，每日1次，連用3 d。

1.3.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上改為胃管注入增液承氣湯進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。藥物組成:玄參30 g，麥門冬24 g，生地黃24 g，大黃（后下）20 g，芒硝（沖）12 g。每劑經(jīng)水煎后去渣取汁約250 mL，徹底洗胃后經(jīng)胃管注入，每日1劑，共3 d。

1.4 觀察指標(biāo)觀察2組首次排便時(shí)間、導(dǎo)瀉期間每日排便次數(shù)、達(dá)阿托品化時(shí)間及總阿托品用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組首次排便時(shí)間、導(dǎo)瀉期間每日排便次數(shù)、達(dá)阿托品化時(shí)間及總阿托品用量比較見表1。

表1 2組首次排便時(shí)間、導(dǎo)瀉期間每日排便次數(shù)、達(dá)阿托品化時(shí)間及總阿托品用量比較±s

表1 2組首次排便時(shí)間、導(dǎo)瀉期間每日排便次數(shù)、達(dá)阿托品化時(shí)間及總阿托品用量比較±s

與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組別n首次排便時(shí)間（h）每日排便次數(shù)（次）達(dá)阿托品化時(shí)間（h）總阿托品用量（mg）治療組607.15±2.24*2.76±0.63*5.36±2.27*133.73±30.67*對(duì)照組6013.62±3.432.03±0.3216.54±4.63263.40±56.22

由表1可見，治療組首次排便時(shí)間、達(dá)阿托品化時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），治療組每日排便次數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.01），治療組總阿托品用量少于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在農(nóng)業(yè)大省河北尤為多見，是基層醫(yī)院最常見的中毒之一，如搶救不及時(shí)，可危及患者生命。盡早排出體內(nèi)尚未吸收毒物是搶救成功的關(guān)鍵之一，包括洗胃及導(dǎo)瀉，其中導(dǎo)瀉是排出腸道內(nèi)毒物的有效方法，早期徹底的導(dǎo)瀉能快速清除胃腸道內(nèi)殘留有機(jī)磷農(nóng)藥，阻斷腸黏膜對(duì)毒物的繼續(xù)吸收，減少有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)膽堿酯酶的抑制，縮短達(dá)阿托品化的所需時(shí)間和達(dá)阿托品化所用藥量，減輕中毒癥狀，同時(shí)避免阿托品中毒及減少阿托品副作用發(fā)生。目前，臨床多采用20%甘露醇導(dǎo)瀉，甘露醇為高滲性晶體溶液，屬容積性瀉藥，在腸道不易吸收，口服后在腸腔內(nèi)形成高滲環(huán)境，能吸收大量水分并阻止腸道對(duì)水分的吸收，使腸道內(nèi)容物增多，腸管被動(dòng)擴(kuò)張，刺激腸壁蠕動(dòng)，從而促使腸道內(nèi)容物從腸道排出，但甘露醇不能直接刺激胃腸蠕動(dòng)，屬被動(dòng)性導(dǎo)瀉，尤其在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后大劑量應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物，引起胃腸道蠕動(dòng)減弱時(shí)，導(dǎo)瀉速度慢、不徹底成為其缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中毒為毒邪入內(nèi)，毒攻腑臟，亡陰亡陽，病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及相關(guān)臟腑。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者毒蘊(yùn)胃腸，犯及血脈，損氣傷血，臟腑虛衰?；颊叽蠛?、嘔吐及腹瀉等癥狀致使津液大量丟失，氣隨液脫，致氣陰大傷，勢極危急。故在應(yīng)用藥物導(dǎo)瀉致津液繼續(xù)丟失的同時(shí)應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施，滋陰增液，潤燥滑腸。

增液承氣湯源于吳鞠通《溫病條辨》，多用于治療溫病熱結(jié)陰虧的便秘癥。本研究采用口服增液承氣湯在有效導(dǎo)瀉、清除胃腸道內(nèi)有機(jī)磷毒物的同時(shí)，壯水滋陰，增水行舟，保護(hù)中毒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。方中大黃通里攻下，瀉下攻積，清熱瀉火，芒硝破痞溫中，逐水緩瀉，推陳致新，二者共同作用，起到清熱瀉水、攻下通便、解毒祛瘀;麥門冬滋陰生津，養(yǎng)肺陰;生地黃涼血滋陰，滋腎陰;玄參滋陰降火，啟腎水，通水道。在以大黃、芒硝導(dǎo)瀉以祛除腸道毒邪的同時(shí)，以玄參、生地黃、麥門冬滋陰增液，救將竭之陰液，取增水行舟之意，增強(qiáng)臟腑抗御毒邪能力。全方攻守兼?zhèn)?，通中有補(bǔ)，通不傷正，在效攻下的同時(shí)避免犯虛虛之戒。

現(xiàn)代藥理研究表明，大黃的主要化學(xué)成分是大黃素、大黃酸、鞣酸等結(jié)合型蒽醌衍生物，能直接刺激腸壁引起腸管蠕動(dòng)，增加腸液分泌，使腸內(nèi)容物易于排出，從而達(dá)到瀉下通便作用［2］。大黃亦可通過增加腸道黏膜血流灌注，緩解黏膜缺血缺氧狀態(tài)，清除腸內(nèi)積存有機(jī)磷農(nóng)藥，促進(jìn)胃腸道新陳代謝，減輕毒物的吸收［3］。芒硝有效成分為十水合硫酸鈉，為清熱瀉下藥，內(nèi)服后其硫酸離子不易被腸黏膜吸收，存留腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)［4］。二者共同作用，主動(dòng)性與被動(dòng)性導(dǎo)瀉相結(jié)合，快速有效地清除積存于胃腸道內(nèi)的有機(jī)磷毒物。而由玄參、麥門冬、生地黃組成的增液湯具有調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液穩(wěn)態(tài)、糾正離子紊亂的作用，能起到保護(hù)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，維持細(xì)胞膜離子正常轉(zhuǎn)運(yùn)之功能，其作用機(jī)制并非直接補(bǔ)充液體，而是在體內(nèi)陰液耗傷狀態(tài)下起到保護(hù)細(xì)胞的作用［5］。

觀察結(jié)果表明，采用口服增液承氣湯較甘露醇導(dǎo)瀉在首次排便時(shí)間、排便次數(shù)上均有明顯優(yōu)勢，且注重對(duì)機(jī)體津液的維護(hù)，保護(hù)重要臟器的功能，達(dá)到減少阿托品及解毒劑用量，提高搶救成功率的目的。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 959.

［2］許繽，侯靜茹.大黃煎劑高位保留灌腸在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的導(dǎo)瀉作用觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（2）:202 -207.

［3］劉東順.恒溫逐量間斷洗胃聯(lián)合大黃導(dǎo)瀉治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒50例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，20（6）:965-966.

［4］段龍芝.大黃芒硝導(dǎo)瀉及逐次徹底洗胃對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒老年患者的療效［J］.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，32（7）: 1526-1527.

［5］許繽，侯靜茹.增液承氣湯與大承氣湯在搶救急性有機(jī)磷中毒中導(dǎo)瀉作用比較［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（7）:920-922.

（本文編輯:董軍杰）