徐鋒 戴朝六 卜獻(xiàn)民 賈昌俊 彭松林 趙陽 許永慶

全脾切除是治療門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的常用手段，但是術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的概率較高，有時高達(dá)80%，如不及時診斷和治療將嚴(yán)重危及患者的生命[1-2]。因此，探索一種既能改善脾功能亢進(jìn)，又能降低門靜脈系統(tǒng)血栓形成的手術(shù)方式顯得尤為必要。筆者于2012年2月至2014年1月前瞻性研究了脾動脈結(jié)扎治療門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者的療效，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

資料與方法

一、臨床資料

42例診斷為門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)患者，根據(jù)患者自愿原則非隨機(jī)分為脾動脈結(jié)扎組(脾動脈結(jié)扎+賁門周圍血管離斷術(shù))和脾切除組(脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù))。脾動脈結(jié)扎組19例，男性13例，女性6例，平均年齡51.1歲；脾切除組23例，男性15例，女性8例，平均年齡48.2歲。兩組肝炎后肝硬化病例分別為16例和21例；入院時兩組肝功能Child-Pugh A級分別為14例和19例，B級分別為5例和4例。B級患者經(jīng)過保守治療后術(shù)前肝功能均得到改善，全部達(dá)A級。所有病例均有食管胃底靜脈重度曲張，RC征陽性或有消化道出血病史。脾動脈結(jié)扎組合并原發(fā)性肝癌1例，左肺癌1例，右腎結(jié)石腎積水1例，膽囊結(jié)石2例，門靜脈右前葉支血栓1例；脾切除組術(shù)前合并膽囊結(jié)石2例，左腎上腺腺瘤1例，門靜脈主干血栓1例，脾靜脈血栓1例。

二、手術(shù)要點

取上腹正中或左上腹“L”型切口入腹，選擇合適的大網(wǎng)膜門靜脈屬支測定門靜脈壓力，離斷胃結(jié)腸韌帶，切開胰腺上緣后腹膜，顯露脾動脈。①脾動脈結(jié)扎組在胰體頸部處用雙4號線結(jié)扎脾動脈；脾切除組靠近胰尾脾門處結(jié)扎脾動脈，離斷脾周圍韌帶，將脾臟托出腹腔，緊貼脾臟，游離脾蒂內(nèi)的分支血管，分別結(jié)扎，切斷。切除脾臟。②賁門周圍血管離斷：緊貼胃壁和食管壁離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動靜脈，胃左動靜脈，胃后動靜脈，胃短動靜脈，胃冠狀靜脈，左膈下靜脈等進(jìn)入胃壁和食管壁的分支，一般需要離斷迷走神經(jīng)和部分膈肌腳，以確保自賁門向上的食管周圍游離的長度6～8 cm，并且離斷了高位食管支、異位高位食管支等。斷流完畢后漿膜化上半部胃壁。③斷流后選擇先前選定的大網(wǎng)膜門靜脈屬支測定門靜脈壓力。④脾動脈結(jié)扎組用術(shù)中B超觀察脾臟的血流情況，如果脾臟缺血明顯則需要手術(shù)切除。

三、術(shù)后處理

術(shù)后給予抑酸、營養(yǎng)支持，監(jiān)測肝功能、凝血狀態(tài)和血小板計數(shù)。根據(jù)血漿白蛋白和腹水情況輸注白蛋白或血漿、利尿劑等。術(shù)后第1天起常規(guī)給予低分子右旋糖酐500 ml/d一次靜點，血小板計數(shù)超過100×109/L時，給予速碧林0.4 ml/d一次皮下注射抗凝治療。術(shù)后第7天、14天復(fù)查彩超或增強(qiáng)CT檢查，一旦確診有門靜脈系統(tǒng)血栓形成，速碧林立即改為0.4 ml/12 h皮下注射，加用尿激酶20萬單位/d靜點，維持10～14 d。然后改用華法林鈉片2.5 mg/d(需與速碧林重疊用藥3 d以上，待凝血時間延長后再停用速碧林)和拜阿司匹林片100 mg/d一次口服，同時服用抑酸藥物，維持3～6個月。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

術(shù)中平均出血量脾動脈結(jié)扎組為(304.74±234.17) ml，脾切除組為(363.04±194.36) ml，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。脾動脈結(jié)扎組術(shù)中平均輸血漿(447.37±375.08) ml，紅細(xì)胞(0.96±1.58) U，冷沉淀(1.58±3.75) U，血小板(1.05±3.15) U；脾切除組術(shù)中平均輸血漿(339.13±352.57) ml，紅細(xì)胞(2.41±4.97) U，冷沉淀(1.22±3.23) U，血小板(2.61±4.49) U，兩者輸注血漿和冷沉淀差異無統(tǒng)計學(xué)意義，脾切除組輸注紅細(xì)胞和血小板相對要多，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、手術(shù)效果

術(shù)前脾動脈結(jié)扎組和脾切除組白細(xì)胞計數(shù)分別為(3.2±1.3)×109/L 和(2.4±1.2)×109/L，血小板計數(shù)分別為(64.5±24.0)×109/L和 (52.7±25.5)×109/L，脾動脈組脾功能亢進(jìn)較脾切除組相對要輕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖1A)。術(shù)后3 d、7 d、14 d兩組白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，尤其脾切除組血小板計數(shù)升高更明顯，速度更急劇。脾動脈結(jié)扎組術(shù)后3 d、7 d、14 d白細(xì)胞計數(shù)分別為(8.4±3.6)×109/L，(5.6±2.7)×109/L，(4.4±2.9)×109/L；血小板計數(shù)分別為(88.6±38.0)×109/L，(102.2±43.4)×109/L，(132.2±82.1)×109/L；脾切除組術(shù)后3 d、7 d、14 d白細(xì)胞計數(shù)分別為(13.2±4.3)×109/L，(8.6±3.4)×109/L，(5.6±2.4)×109/L；血小板計數(shù)分別為(151.8±64.9)×109/L，(293.4±136.6)×109/L，(438.2±183.5)×109/L。比較兩組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)術(shù)后3 d、7 d、14 d變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后7 d、14 d血小板計數(shù)術(shù)后3 d、7 d、14 d變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1B、C)。兩組門靜脈壓力平均下降程度類似，脾動脈結(jié)扎組和脾切除組分別為(5.50±4.00) cmH2O 和(5.4±4.5) cmH2O(圖1D)。術(shù)后平均住院時間脾動脈結(jié)扎組為(19.6±4.6) d，脾切除組為(24.1±10.9) d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組均無死亡病例。

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，脾動脈結(jié)扎組明顯低于脾切除組(4/19 比11/23,P<0.05)。脾動脈結(jié)扎組術(shù)后還出現(xiàn)乳糜漏1例，胃排空障礙1例，胸腔積液2例，腹水6例，局灶性脾梗死3例(圖2)；脾切除組出現(xiàn)肺不張2例，胸腔積液3例，腹水15例，溶栓治療后腹腔內(nèi)出血1例。所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。兩組均無應(yīng)激性潰瘍或消化道出血，脾動脈結(jié)扎組無脾膿腫發(fā)生。

圖2 脾動脈結(jié)扎組脾梗死(箭頭所指為脾梗死部位)

討 論

門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的治療手段有很多，如全脾切除、脾部分切除、脾動脈栓塞等[3-4]。目前主要的治療手段仍然是全脾切除術(shù)，但是術(shù)后主要的并發(fā)癥之一是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，如不及時診斷和治療，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致患者死亡。如何降低脾切除術(shù)后的并發(fā)癥、保留脾臟功能，探索一種更加行之有效的治療手段，一直是外科同道努力的方向。對此我們探索了脾動脈結(jié)扎治療門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的效果。

一、改善脾功能亢進(jìn)

本研究結(jié)果表明，脾動脈結(jié)扎后能使白細(xì)胞和血小板均升高，可以達(dá)到改善脾功能亢進(jìn)的作用。這與Sahin等[5]的脾動脈結(jié)扎動物實驗結(jié)果吻合。Bhavsar等[6]還證實在脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷或遠(yuǎn)側(cè)脾腎分流前先行結(jié)扎脾動脈，5 min后血小板開始升高, 30 min時平均血小板能升高(35.09±20.46)×109/L。在脾動脈結(jié)扎聯(lián)合遠(yuǎn)側(cè)脾腎分流術(shù)的患者，術(shù)后2年仍能維持效果，平均白細(xì)胞水平達(dá)(4.93±1.75)×109/L，血小板水平達(dá)(255.24±48.73)×109/L[7]。從我們已有的部分隨訪結(jié)果來看，術(shù)后1年患者的脾功能亢進(jìn)并沒有加重，但是其長期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

二、降低門靜脈壓力

本組脾動脈結(jié)扎后門靜脈壓力下降(5.50±4.00) cmH2O，脾切除后門靜脈壓力下降(5.43±4.48) cmH2O，兩組差別不明顯，說明脾動脈結(jié)扎可以起到類似脾切除降低門靜脈壓力的效果。孫超等[8]認(rèn)為脾切除后和脾動脈結(jié)扎后門靜脈壓力均有明顯下降。羅蒙等[9]研究也發(fā)現(xiàn)斷流手術(shù)組脾動脈結(jié)扎后門靜脈壓力下降明顯，但在脾切除后基本上無變化。然而，秦錫虎等[10]在肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者行脾動脈結(jié)扎術(shù)后門靜脈壓力僅有部分輕度下降，部分患者甚至升高，但能改善脾功能亢進(jìn)。由于脾動脈血流量是決定門靜脈壓力的一個重要因素，肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者選擇脾動脈結(jié)扎的往往肝硬化較重，肝內(nèi)阻力較大，導(dǎo)致離肝血流較多，脾動脈血流量占腹腔內(nèi)臟血流量的比例小，此時結(jié)扎脾動脈后門靜脈壓力下降不明顯，而肝硬化較輕的患者向肝血流較多，脾動脈血流量所占比例大，脾動脈結(jié)扎后門靜脈壓力下降明顯[9]。

三、減少門靜脈系統(tǒng)血栓形成

由于門靜脈系統(tǒng)血栓形成并不一定表現(xiàn)出臨床癥狀，其確切概率無法判定，文獻(xiàn)報道脾切除術(shù)后其發(fā)生率在0.7%～80%[1,11-12]。本組脾動脈結(jié)扎后門靜脈系統(tǒng)血栓形成率為21.05%(4/19)，而脾切除組卻高達(dá)47.83%(11/23)。引起血栓形成概率降低的原因有：①與脾切除后脾靜脈成為盲端不同的是脾動脈結(jié)扎后脾靜脈內(nèi)仍有血液回流，但是血流量較前減少，使得曲張增粗的脾靜脈內(nèi)的血流速度緩慢，進(jìn)而有可能形成血栓；②脾切除后血小板急劇升高，術(shù)后2周左右往往已大大超過正常值上限(20例中有16例血小板計數(shù)超過300×109/L)，甚至在800×109/L以上。脾動脈結(jié)扎后血小板計數(shù)上升的速度和幅度相對要平緩，術(shù)后2周左右基本達(dá)正常值范圍，本組只有1例血小板計數(shù)為421×109/L，超過正常值上限，這也有助于降低血栓形成的概率，這樣術(shù)后可以不用或少用祛聚、抗凝藥物。為那些合并有其他外科疾病需要手術(shù)治療的患者創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會[13]。脾動脈結(jié)扎組有3例患者術(shù)后1～2個月內(nèi)相繼施行了其他疾病的手術(shù)治療。此外，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐、低分子肝素鈣等以減少門靜脈系統(tǒng)血栓形成[14-15]。術(shù)后1周左右要復(fù)查彩超或增強(qiáng)CT，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的門靜脈系統(tǒng)血栓，適時應(yīng)用溶栓藥物，避免發(fā)生腸道壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)[16-17]。筆者主張脾切除患者術(shù)后2周以后再出院，這樣可以避免因監(jiān)測不及時而貽誤病情。

四、脾梗死的預(yù)防

脾動脈結(jié)扎的后果是可能導(dǎo)致脾梗死，繼而出現(xiàn)脾膿腫。本組病例脾動脈結(jié)扎后雖然出現(xiàn)了3例局灶性脾梗死，但無脾膿腫形成。筆者認(rèn)為局灶性脾梗死的出現(xiàn)并非壞事，反而更有助于緩解脾功能亢進(jìn)。介入醫(yī)學(xué)往往采用選擇性脾動脈栓塞誘發(fā)部分脾臟梗死來治療脾功能亢進(jìn)[18-21]。為了減少脾梗死的發(fā)生，術(shù)中筆者常規(guī)在脾動脈的第一或第二段結(jié)扎，盡量遠(yuǎn)離脾門，這樣通過胰腺動脈與脾動脈的交通支以保留脾臟的動脈血供。術(shù)后一旦出現(xiàn)脾梗死，以保守治療為主，如出現(xiàn)高熱，可予以物理降溫，藥物退熱等，必要時在排除感染的情況下可應(yīng)用地塞米松等治療。此外，筆者在完成斷流術(shù)后常規(guī)檢查脾臟的血運，除了觀察脾臟的大體顏色，還應(yīng)用術(shù)中B超探查脾臟的血運，如果脾臟缺血明顯，應(yīng)予以切除。

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