繆 靜，李新倫，黃志芳，景洪江，倫立德

高磷血癥是維持性血液透析 (MHD)患者的常見并發(fā)癥，是其死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。我國(guó)高磷血癥 (血清磷＞1.76 mmol/L)發(fā)生率為57.4%［2］，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家 (美國(guó)35.1%，英國(guó)31.1%，日本36.6%)［3］，這就迫切要求尋找切實(shí)符合中國(guó)國(guó)情的治療措施。因磷的攝入與蛋白攝入相平行，理論上減少蛋白的攝入可降低血清磷水平。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，觀察低蛋白飲食治療MHD患者高磷血癥的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～70歲，MHD 6個(gè)月以上，尿素清除率 (Kt/V)＞1.2;(2)在已經(jīng)穩(wěn)定使用含鈣磷結(jié)合劑3個(gè)月及以上的基礎(chǔ)上仍存在高磷血癥 (血清磷＞1.78 mmol/L);(3)無明顯營(yíng)養(yǎng)不良 (BMI＞18.5 kg/m2，清蛋白＞35 g/L);(4)自愿在試驗(yàn)過程中保持飲食穩(wěn)定;(5)經(jīng)中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期發(fā)生嚴(yán)重的厭食、嘔吐，熱量攝入不足，對(duì)飲食限制耐受性差;(2)氨基酸代謝紊亂、嚴(yán)重感染性疾病、慢性未控制的炎癥;(3)嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝膽疾病、嚴(yán)重活動(dòng)性消耗性疾病、惡性腫瘤;(4)妊娠或哺乳期。

1.2 一般資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)前瞻性選取2012年10月—2013年8月我院血液凈化中心MHD高磷血癥患者28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為低蛋白飲食組和常規(guī)蛋白飲食組。低蛋白飲食組 (16例)中男13例、女3例，年齡 (55.7±14.8)歲，透析齡(33.3±28.7)個(gè)月;常規(guī)蛋白飲食組 (12例)中男9例、女3例，年齡 (54.1±15.3)歲，透析齡 (47.5±17.0)個(gè)月;兩組患者的性別構(gòu)成、年齡和透析齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.385，P=0.703;t=0.281，P=0.778;t=1.526，P=0.139)。

1.3 治療方法 兩組患者均采用以下透析方案:維持性碳酸氫鹽血液透析治療，鈣離子濃度1.25～1.50 mmol/L，透析3次/周，4 h/次，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。透析機(jī)為貝朗血液透析機(jī)，每次透析使用一次性聚砜膜 (LOPS 15)透析器，膜面積1.5 m2，血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在維持磷結(jié)合劑及活性維生素D原治療劑量的基礎(chǔ)上，低蛋白飲食組每日蛋白攝入量 (DPI)為0.8 g·kg－1·d－1，常規(guī)蛋白飲食組DPI為1.2 g·kg－1·d－1。兩組患者治療前由專職營(yíng)養(yǎng)師對(duì)每例患者行膳食調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)狀況檢查，根據(jù)患者的BMI及飲食習(xí)慣制定個(gè)體化食譜，熱量30 ～ 35 kcal·kg－1·d－1。入選患者分別在治療前和治療3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行抽血化驗(yàn)并記錄3 d飲食，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)計(jì)算軟件 (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院研制的膳食營(yíng)養(yǎng)專家系統(tǒng)V2.0)計(jì)算出患者實(shí)際蛋白攝入量，并根據(jù)血生化計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白分解代謝率 (nPCR)，并及時(shí)糾正及指導(dǎo)飲食。治療期間根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整降壓藥、降脂藥及胰島素劑量。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)觀察兩組患者鈣磷代謝指標(biāo):血清磷、矯正鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素 (iPTH)。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo):清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇;營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥評(píng)分。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo):身高、體質(zhì)量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂周徑 (MAC)、上臂肌圍 (MAMC)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣磷代謝指標(biāo)變化 治療前兩組患者血清磷、矯正鈣、鈣磷乘積、iTPH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者血清磷水平、鈣磷乘積間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。低蛋白飲食組患者血清磷水平、鈣磷乘積較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況變化 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇水平及營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥評(píng)分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)變化 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

3 討論

高磷血癥是MHD患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致血管及軟組織鈣化，是患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，其治療難度較大。如何有效控制MHD患者的高磷血癥是當(dāng)前全球腎臟病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題之一。高磷血癥的治療方法主要有低磷飲食、磷結(jié)合劑的應(yīng)用及充分透析。各種磷結(jié)合劑的應(yīng)用均有不足，如可造成鋁蓄積、血管鈣化、價(jià)格昂貴等，而血液透析對(duì)磷的清除能力也有限，能否通過降低飲食中的蛋白來降低血清磷水平是臨床關(guān)注的重要問題。

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism between the two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism between the two groups before and after treatment

注:與組內(nèi)治療前比較，▲P＜0.05;與低蛋白飲食組比較，*P＜0.05;iPTH=全段甲狀旁腺激素

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of anthropometric indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of anthropometric indicators between the two groups before and after treatment

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，TSF=肱三頭肌皮褶厚度，MAC=上臂周徑，MAMC=上臂肌圍

本研究顯示，給予MHD高磷血癥患者6個(gè)月低蛋白飲食治療后，血清磷水平及鈣磷乘積較治療前下降，而常規(guī)蛋白飲食組患者血清磷水平及鈣磷乘積無明顯變化。有研究對(duì)20例MHD患者進(jìn)行為期8周的低蛋白飲食 (DPI為0.8 g·kg－1·d－1)聯(lián)合 α －酮酸 (12片/d)治療，結(jié)果顯示血清磷從 (7.26±1.42)mg/dl降至 (5.59±1.20)mg/dl，鈣磷乘積從 (70.60±2.39)mg2/dl2降至 (52.94±12.80)mg2/dl2，而營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)在治療前后無明顯變化［4］。其研究為短期研究，與之不同的是，本研究是為期6個(gè)月的研究，本研究顯示低蛋白飲食治療3個(gè)月時(shí)血清磷開始下降。上述文獻(xiàn)中實(shí)際 DPI為0.86 g·kg－1·d－1，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方 α － 酮酸制劑 (含鈣量約為50 mg/片)，本研究實(shí)際DPI為0.82 g·kg－1·d－1，這可能是本研究結(jié)果與之有差異的原因。Rufino等［5］對(duì)60例MHD患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，每日磷的攝入量與DPI高度相關(guān)，DPI＞0.8 g·kg－1·d－1時(shí)磷不能被血液透析清除而出現(xiàn)蓄積，降低蛋白攝入可以使血清磷下降，但限制蛋白攝入可能會(huì)增加蛋白營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

低蛋白飲食降低血清磷的同時(shí)能否避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，是決定該治療方法能否實(shí)施的關(guān)鍵問題。但近年研究表明透析相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良是多因素造成的，與代謝性酸中毒、炎癥、胰島素抵抗、透析器生物不相容、代謝廢物積蓄等有關(guān)［6］，單純攝入足夠蛋白難以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，低蛋白攝入并非透析營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素，改善MHD患者的透析充分性，控制微炎癥狀態(tài)及提高透析器的組織相容性也是至關(guān)重要的。Kloppenburg等［7］對(duì)比研究了常規(guī)蛋白飲食 (DPI為0.9～1.0 g·kg－1·d－1)和高蛋白飲食 (DPI為 1.3 ～1.4 g·kg－1·d－1)對(duì)MHD患者的影響，提示對(duì)于充分透析的患者DPI為0.9 g·kg－1·d－1時(shí)足以滿足機(jī)體需要，可以降低血清磷水平。本研究實(shí)際DPI為0.82 g·kg－1·d－1，經(jīng)過為期6個(gè)月的治療后，在血清磷水平下降的同時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)平穩(wěn)。國(guó)內(nèi) Dong等［8］對(duì) DPI為0.74～0.93 g·kg－1·d－1的患者隨訪44.5個(gè)月的研究顯示其營(yíng)養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定。Tian等［9］對(duì)腹膜透析患者的研究提示中國(guó)大多數(shù)腹膜透析患者DPI未達(dá)到指南建議，對(duì)DPI＜0.8 g·kg－1·d－1的患者進(jìn)行為期1年的隨訪顯示未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，得出我國(guó)腹膜透析患者DPI不必達(dá)到指南建議的1.2 g·kg－1·d－1。這也間接支持國(guó)人MHD患者DPI可能也存在同樣情況。本研究結(jié)果提示單純低蛋白飲食在不聯(lián)合α－酮酸制劑的情況下未增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外研究不建議限制MHD患者的蛋白攝入，低蛋白飲食造成的營(yíng)養(yǎng)不良及死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)高于高磷血癥所帶來的風(fēng)險(xiǎn)［10］。但過高蛋白攝入量會(huì)造成高磷血癥，加重代謝性酸中毒、代謝廢物蓄積，影響透析充分性等［11］。這些文獻(xiàn)是基于西方研究提出的，本研究及國(guó)內(nèi)有關(guān)MHD患者DPI的研究支持國(guó)人相對(duì)低蛋白飲食是可行的，出現(xiàn)研究結(jié)果差異的原因可能因西方人與國(guó)人體質(zhì)及飲食結(jié)構(gòu)存在差異，歐美國(guó)家的DPI指南未必適用于國(guó)人，故需要進(jìn)一步探討適合中國(guó)MHD患者的DPI，既能保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又能避免因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入過多帶來的危害。

綜上所述，DPI為0.8 g·kg－1·d－1時(shí)可以降低我國(guó)MHD患者血清磷水平，并且營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定。但本研究病例數(shù)較少，研究時(shí)間短，MHD患者能否長(zhǎng)期耐受低蛋白飲食仍需長(zhǎng)期、大規(guī)模、多中心的臨床研究證實(shí)。

1 Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis ［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(8):2208 －2218.

2 Kong X，Zhang L，Zhang L，et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study ［J］.BMC Nephrology，2012，13(1):116－122.

3 Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.2012 DOPPS Annual Report［R］ .DOPPS，2012.

4 Li H，Long Q，Shao C，et al.Effect of short－term low －protein diet supplemented with keto acids on hyperphosphatemia in maintenance hemodialysis patients［J］.Blood Purif，2011，31(1/2/3):33 －40.

5 Rufino M，de Bonis E，Martin M，et al.Is it possible to control hyperphosphataemia with diet，without inducing protein malnutrition?［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13(Suppl 3):65 －67.

6 Pupim LB，F(xiàn)lakoll PJ，Brouilltte JR，et al.Intradialytic parenteral or nutrition improves protein and cenergy homeostasis in chronic hemodialysis patients［J］.J Clin Invest，2002，110(4):483 －492.

7 Kloppenburg WD，Stegeman CA，Hovinga TK，et al.Effect of prescribing a high protein and increasing the dose of dialysis on nutrition in stable chronic hemodialysis patients:a randomized，controlled trial［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(5):1212 －1223.

8 Dong J，Li Y，Xu Y，et al.Daily protein intake and survival in peritoneal dialysis［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(11):3715 －3721.

9 Tian XK，Wang T.A low－protein diet does not necessarily lead to malnutrition in peritoneal dialysis patients［J］.J Ren Nutr，2005，15(3):298－303.

10 Shinaberger CS，Greenland S，Kopple JD，et al.Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease?［J］.The American Journal of Clinical Nutrition，2008，88(6):1511－1518.

11 Nakao T，Matsumoto H，Okada T，et al.Nutritional management of dialysis patients:Balancing among nutrient intake，dialysis dose，and nutritional status［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(Suppl 1):S133－136.