王 馨，余昌澤，王心旺，王家驥

自20世紀(jì)90年代開始試點(diǎn)推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初見成效［1］。但社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，缺少公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師和其他人員，致使各項(xiàng)工作的開展不均衡，基本停留在傳統(tǒng)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)上，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮和實(shí)現(xiàn)［2］。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源分布不平衡，造成不同地區(qū)或區(qū)域間衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)提供能力間出現(xiàn)差距，衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性受到了影響［3］。相關(guān)調(diào)查顯示，雖然廣東省社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較高滿意度，但非珠三角區(qū)滿意度低于珠三角區(qū)［4］。2013年1月，本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，對廣東省2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的現(xiàn)狀和公平性進(jìn)行分析，為政府制定社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和發(fā)展策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廣東省有2個副省級市 (廣州、深圳)、19個地級市 (珠海、東莞、佛山、中山、惠州、汕頭、江門、茂名、肇慶、湛江、梅州、汕尾、河源、清遠(yuǎn)、韶關(guān)、揭陽、陽江、潮州、云浮)。按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平又可分為4個經(jīng)濟(jì)區(qū)，依次為珠三角區(qū) (包含7個地級市和2個副省級市)、粵東區(qū)(包含4個地級市)、粵西區(qū) (包含3個地級市)和粵北區(qū)(包含5個地級市)。本研究采用普查法收集4個經(jīng)濟(jì)區(qū)2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置狀況。各副省級 (地級)市人口數(shù)、面積等資料來自2012年廣東統(tǒng)計(jì)年鑒，人口數(shù)采用常住人口數(shù);各地級市全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士統(tǒng)計(jì)資料來自廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心2012年統(tǒng)計(jì)報表。

1.2 評價指標(biāo)及計(jì)算 本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù) (泰爾－L指數(shù))分析廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源人口分布和地理分布的公平性。

1.2.1 洛倫茲曲線 以人口 (面積)累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制出相應(yīng)的按人口 (面積)分布的洛倫茲曲線。洛倫茲曲線的彎曲程度反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低。

1.2.2 基尼系數(shù) 45°對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比即為基尼系數(shù)。其可以較好地從總體上衡量不同收入人群占有公共衛(wèi)生資源的公平程度。

1.2.3 泰爾指數(shù) 泰爾指數(shù)主要通過考察人口及其相應(yīng)的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性，包括泰爾－T和泰爾－L兩個有代表性的指標(biāo)，其中泰爾－T指數(shù)對高收入水平的變化敏感，泰爾－L指數(shù)對低收入水平的變化敏感［6］。本研究選用泰爾－L指數(shù)進(jìn)行評價。同時，泰爾指數(shù)具有可分解性，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源在廣東省分布的總體差異程度分解為區(qū)域內(nèi)差異和區(qū)域間差異。

泰爾指數(shù)的分解:T=T組內(nèi)+T組間

以上各公式中T組內(nèi)為區(qū)域內(nèi)差異，即為珠三角區(qū)、粵東區(qū)、粵西區(qū)和粵北區(qū)內(nèi)部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的差異;T組間為區(qū)域間差異，即4個區(qū)域之間的差異;Pg、Yg同公式1中Pi、Yi;Tg為各區(qū)的泰爾－L指數(shù)。對泰爾指數(shù)分解后，還可計(jì)算各部分差異對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率。區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T，區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士分布情況 截至2012年底，廣東省共有18 480名全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師，占執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師總數(shù)的10.3%(18 480/179 381);社區(qū)護(hù)士共18 457名，全科醫(yī)師與社區(qū)護(hù)士的比例為1∶1。省內(nèi)80%以上的全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士集中在珠江三角洲地區(qū) (見表1)。

表1 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士分布情況Table 1 Distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.2 全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士配置平均水平 截至2012年底，廣東省平均每萬名居民擁有全科醫(yī)師 (社區(qū)護(hù)士)1.76名，每平方公里面積擁有全科醫(yī)師 (社區(qū)護(hù)士)0.10名。不同區(qū)域內(nèi)，珠三角區(qū)每萬名居民和每平方公里面積擁有全科醫(yī)師(社區(qū)護(hù)士)數(shù)最多，粵北區(qū)最少 (見表2)。

表2 廣東省各經(jīng)濟(jì)區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士擁有量Table 2 Possession quantity of general practitioners and nurses in different economic regions of Guangdong province

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置公平性評價

2.3.1 洛倫茲曲線分析 全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士人力資源按人口分布的洛倫茲曲線分布在對角線 (絕對平均線)附近，公平性較高;按地理分布的洛倫茲曲線偏離對角線 (絕對平均線)的程度較大，公平性較低。廣東省全科醫(yī)師人力資源配置人口分布和地理分布的公平性優(yōu)于社區(qū)護(hù)士 (見圖1、2)。

圖1 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士按人口分布的洛倫茲曲線Figure 1 Loernz curve for a population distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

圖2 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士按地理分布的洛倫茲曲線Figure 2 Loernz curve for a geographic distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.2 基尼系數(shù)分析 按人口分布，廣東省全科醫(yī)師的基尼系數(shù)為0.277，處于最佳的平均狀態(tài);社區(qū)護(hù)士的基尼系數(shù)為0.311，處于正常狀態(tài)，全科醫(yī)師資源配置的公平性優(yōu)于社區(qū)護(hù)士。按地理分布，廣東省全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士的基尼系數(shù)分別為0.557和0.583，處于警戒狀態(tài)，人口分布的公平性優(yōu)于地理分布 (見表3)。

表3 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的基尼系數(shù)Table 3 Gini coeifcient of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.3 泰爾－L指數(shù)分析 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的泰爾－L指數(shù)除了在量綱上與基尼系數(shù)有差異外，其呈現(xiàn)出來的公平性與基尼系數(shù)基本一致。對總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解，區(qū)域間差異對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率高于區(qū)域內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率，說明區(qū)域間差異是造成全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士人力資源配置不公平的主要原因 (見表4)。

表4 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的泰爾－L指數(shù)及貢獻(xiàn)率Table 4 Theil－L index and contribution rate of general practitioners and nurses in Guangdong province

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的公平性是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵［7］，用可靠、有效的方法對其進(jìn)行評價可為合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果，廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置現(xiàn)狀如下。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源總量水平不高，全科醫(yī)師配置的公平性優(yōu)于社區(qū)護(hù)士 本研究顯示，目前廣東省全科醫(yī)師人才隊(duì)伍已經(jīng)初具規(guī)模，全科醫(yī)師占執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師總數(shù)的10.3%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)3.5%［8］的平均水平。但每萬名居民 (每平方公里面積)全科醫(yī)師擁有量仍較低，尤其是非珠三角區(qū)。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》 (國發(fā)〔2011〕23號)要求“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)師”的最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，非珠三角區(qū)全科醫(yī)師缺口在6 180人以上。廣東省社區(qū)護(hù)士資源匱乏明顯，社區(qū)護(hù)士與全科醫(yī)師的比例僅為1∶1，遠(yuǎn)低于全國評估參考標(biāo)準(zhǔn)2∶1的水平;而且社區(qū)護(hù)士配置公平性低于全科醫(yī)師，建議充分挖掘社區(qū)現(xiàn)有資源，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用，同時發(fā)揮市場機(jī)制作用，吸引社會力量參與，增加投入，拓寬全科醫(yī)師培養(yǎng)渠道［9－10］，切實(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)體系建設(shè);進(jìn)一步完善社區(qū)護(hù)士教育與培養(yǎng)機(jī)制，結(jié)合社區(qū)護(hù)士的需求進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)改革和建立社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)實(shí)踐基地［11］，加快護(hù)理人員培養(yǎng)，以促進(jìn)社區(qū)護(hù)理適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展［12－13］。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源布局不合理，地理分布的公平性欠佳 本研究結(jié)果顯示雖然全省全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士按人口分布配置達(dá)到了比較公平的程度，但珠三角區(qū)的基尼系數(shù)和泰爾－L指數(shù)最高，集中了省內(nèi)80%以上的全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士資源，地理分布的不公平性較強(qiáng);對總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解，結(jié)果顯示區(qū)域間差異是造成廣東省社區(qū)人力資源配置不公平的主要原因。此外，由于廣東省全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士按地理分布的基尼系數(shù)處于警戒狀態(tài)，公平性欠佳，需要引起警惕。建議衛(wèi)生行政部門在進(jìn)行社區(qū)人力資源分配時，充分考慮地理分布對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響，進(jìn)一步提高社區(qū)人力資源地理分布的公平性。

1 劉莎娜，方小衡，劉海平，等.廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)開展情況的調(diào)查分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8):2501－2503.

2 姚衛(wèi)光，魏國文，徐愛光，等.廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源與工作現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1779－1781.

3 周巍.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀、問題與建議［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):685－688.

4 李澤杰，王碧華.廣東省居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查與影響因素分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(4):251－255.

5 王春曉，馬林，何磅礴，等.2002—2006年廣東省衛(wèi)生資源配置公平性的趨勢研究 ［J］.中國衛(wèi)生資源，2010，13(6):304－306.

6 張彥琦，唐貴立，王文昌，等.基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性研究中的應(yīng)用 ［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25(3):243－246.

7 沈沁，楊珺，黃亞芳，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(8):2169－2172.

8 王芳，朱曉麗，丁雪，等.我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(2):108－110.

9 線福華，路孝琴，呂兆豐，等.全科醫(yī)師培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2498－2501.

10 張立威，黃婉霞，胡丙杰，等.廣州市全科醫(yī)師培訓(xùn)效果的追蹤評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(10):3278－3280.

11 楊玲，杜雪平，王永利，等.中國社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)方法研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11):3608－3615，3619.

12 劉可儀，周穎清.社區(qū)護(hù)士角色功能的初步研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):90－92.

13 吳亞君，王亞紅，宋亞琴，等.社區(qū)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)服務(wù)中的角色功能及影響因素研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17):69－71.