萬美燕，崔永軍，夏 平，韓 昆，鄒作君

作者觀點:本研究擬通過對合并心腎綜合征的急性腎損傷患者短期保守治療前后各項臨床指標進行對比分析，觀察短期保守治療后繼續(xù)行保守治療或行連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)患者的轉(zhuǎn)歸，揭示對于此類患者行CRRT具有預(yù)測價值的臨床指標，旨在對此類患者行CRRT的適應(yīng)證提供新的臨床證據(jù)。

有研究表明，急性腎損傷 (acute kidney injury，AKI)在全部住院患者中的發(fā)生率為5%～7%，是危重患者的常見并發(fā)癥［1－2］。在發(fā)生急性腎衰竭的ICU患者中，60%合并心力衰竭，其病死率達到了53%［3］。一項針對門診心力衰竭患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31%的心功能Ⅲ級患者和39%的心功能Ⅳ患者，其內(nèi)生肌酐清除率＜30 ml/min［4］。越來越多的證據(jù)表明，心臟和腎臟之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，這種聯(lián)系近年來被定義為心腎綜合征。

心腎綜合征是指心臟和腎臟的聯(lián)合病理生理異常，即由心臟/腎臟急、慢性功能失常引起腎臟/心臟急、慢性功能不全［5］。心臟或腎臟功能衰竭的共同特點是患者容易發(fā)生水鈉潴留，因此，心腎綜合征患者的治療必然圍繞著安全、快速減輕患者容量負荷進行。減輕容量負荷的首選治療是利尿劑，其次可以借助連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)清除多余水分，有調(diào)查表明，5% ～6%的 AKI患者需要行 CRRT［1，6－7］。何種臨床指標對合并心腎綜合征的AKI患者是否行CRRT具有預(yù)測價值目前尚無定論，本研究擬探討不同臨床指標對此類患者行CRRT的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2010年10月—2012年12月符合心腎綜合征［5］及 AKI［8］診斷標準的 50 例住院患者為研究對象?；颊呷朐簳r心功能Ⅲ～Ⅳ級〔按照1982年美國紐約心臟病學(xué)會 (NYHA)分級法〕，入院后均先給予利尿及其他對癥治療，3 d后根據(jù)患者癥狀 (能否平臥，有無胸悶、憋氣，能否耐受日?；顒拥?及體征 (有無頸靜脈怒張，肺部聽診有無啰音，有無水腫等)評價患者心功能情況。將心功能好轉(zhuǎn)者入選對照組，心功能無改善或繼續(xù)加重行CRRT者入選CRRT組。排除標準:由腎前性病因?qū)е翧KI者;無尿或少尿者;嚴重高鉀血癥和/或酸中毒者;合并其他臟器功能衰竭者。本研究獲得本醫(yī)院倫理道德委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者的年齡、性別、合并疾病，檢測保守治療前平均動脈壓 (MAP)、清蛋白 (Alb)、血紅蛋白 (Hb)、尿素氮－Ⅰ (入院6 h內(nèi)檢測)、血肌酐－Ⅰ (入院6 h內(nèi)檢測)、B型鈉尿肽－Ⅰ (BNP－Ⅰ，入院6 h內(nèi)檢測)及第1個24 h尿量 (24 h尿量－Ⅰ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅰ);檢測保守治療3 d后尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅱ及第3個24 h尿量(24 h尿量－Ⅱ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅱ)。入院3 d內(nèi)行心臟彩超檢查。

1.2.2 治療 患者入院后3 d內(nèi)均給予內(nèi)科保守治療，包括使用呋塞米、西地蘭、米力農(nóng)或氨力農(nóng)、清蛋白、硝酸酯類、硝普鈉，酌情加用鈣通道阻滯劑 (CCB)類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)等降壓藥物及其他對癥治療。

1.2.3 CRRT方法 采用ach－10(產(chǎn)地:天津)床旁血濾機，使用一次性高通量濾器hf－1200(Baxter公司，聚砜膜)，所有患者采用普通肝素或低分子肝素鈉抗凝，置換方式為前置換，劑量2 L/h，采用經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，血流量150～200 ml/min，置換液采用改良Port配方，根據(jù)臨床需要調(diào)整電解質(zhì)成分。超濾量根據(jù)患者容量狀態(tài)與液體入量調(diào)整?；颊咝墓δ芎棉D(zhuǎn) (心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為Ⅲ級，或Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級)后記錄CRRT時間和次數(shù)，測定腎功能與BNP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;描繪各項指標的ROC曲線并計算曲線下面積 (AUC)，評價各指標預(yù)測行CRRT的敏感度與特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 50例患者中男28例、女22例，平均年齡 (66.4±13.7)歲，合并冠心病37例、糖尿病29例。無慢性腎臟病史者20例，在慢性腎臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生AKI者30例，最終行CRRT者26例，30 d內(nèi)共死亡12例 (見表1)。

2.2 對照組和CRRT組臨床指標比較 所有患者給予保守治療3 d，心功能好轉(zhuǎn)者入選對照組 (n=24)，心功能未好轉(zhuǎn)者入選CRRT組 (n=26)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、既往史、MAP、Hb、左心室射血分數(shù)(LVEF)、尿素氮－Ⅰ、血肌酐－Ⅰ、呋塞米用量、30 d內(nèi)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);兩組患者的Alb、尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅰ、BNP－Ⅱ、24 h尿量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 對照組保守治療前后臨床指標比較 對照組治療前后尿素氮、血肌酐、24 h尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療前后BNP、呋噻米用量間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 對照組和CRRT組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between control group and CRRT group

表2 對照組保守治療前后臨床指標比較 (n=24)Table 2 Comparison of clinical data before and after conservation treatment in control group

2.4 CRRT組保守治療前后及CRRT后臨床指標比較26例患者行CRRT至心功能改善時平均治療時間為(35.7±8.4)h，治療次數(shù)為2～4次，保守治療前后尿素氮、血肌酐、BNP和24 h尿量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);CRRT后上述指標均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 CRRT組保守治療前后及CRRT后臨床指標比較 (n=26)Table 3 Comparison of clinical data before and after conservation treatment and after CRRT in CRRT group

2.5 臨床指標預(yù)測合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，BNP－Ⅱ、24 h尿量－Ⅰ與24 h尿量－Ⅱ的AUC＞0.700，具有較好的預(yù)測價值 (見表4)。BNP－Ⅱ的ROC曲線顯示，取884 ng/L為切點時，其敏感度與特異度分別為92.3%與75.0%;24 h尿量－Ⅰ的ROC曲線顯示，取2 395 ml/24 h為切點時，其敏感度與特異度分別為84.6%與75.0%;24 h尿量－Ⅱ的ROC曲線顯示，取2 490 ml/24 h為切點時，其敏感度與特異度分別為96.2%與75.0%。

3 討論

如何判斷合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的時機是腎臟科?？漆t(yī)生面對的難題。本研究表明，經(jīng)利尿等保守治療3 d后BNP水平與保守治療后的第1、3個24 h尿量，對于判斷合并心腎綜合征的AKI患者是否進行CRRT有重要的預(yù)測價值。

表4 臨床指標預(yù)測合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的ROC曲線下面積Table 4 AUC of factors to predict CRRT in AKI patients with cardiorenal syndrome

合并心腎綜合征的AKI患者，實質(zhì)為合并心力衰竭的AKI患者，而心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的，可以是AKI的“因”，也可以是AKI的“果”。對于此類患者，如果不存在少尿和/或嚴重電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，決定其是否行CRRT的重要指征是保守治療后心功能的好轉(zhuǎn)情況。臨床上，此類患者均存在不同程度的水鈉潴留，若要使心功能得到改善，必須首先減輕容量負荷。對于AKI患者，迅速減輕容量負荷有兩種方法，即通過利尿增加患者的尿量，或行CRRT清除多余水分，其中CRRT可以持續(xù)、緩慢地清除患者體內(nèi)水分，在這方面具有其他治療措施無可比擬的優(yōu)勢。國內(nèi)有研究顯示，在AKI患者的救治中，CRRT的應(yīng)用率達到了35.5%［9］，但是CRRT也存在費用高，易發(fā)生出血、血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的缺點。

國外一項納入188例急性失代償性心力衰竭伴心腎綜合征患者的前瞻性隨機對照研究顯示，持續(xù)性超濾與應(yīng)用利尿劑對減輕容量負荷的效果間無明顯差別，但持續(xù)性超濾的不良反應(yīng)發(fā)生率更高［10］。這說明對于心腎綜合征患者，利尿劑的應(yīng)用仍然有效，而CRRT需要掌握好應(yīng)用時機。

需要指出的是，上述研究入選患者的LVEF均值為33%，血肌酐水平均＜309 μmol/L，與本研究的入組患者有很大不同。本研究的入組患者LVEF均值＞50%，血肌酐水平＞400 μmol/L，說明本研究患者以AKI為主，患者的左心室收縮功能無明顯障礙，其心力衰竭多因容量負荷過度所致。本研究表明，對照組和CRRT組患者除了入院當天與治療3 d后的24 h尿量不同外，保守治療前的Alb、BNP及保守治療3 d后的BNP和腎功能間也有差異。

本研究顯示，兩組患者在應(yīng)用利尿劑后，對照組的尿量明顯高于CRRT組。繪制ROC曲線分析，第1個與第3個24 h尿量預(yù)測伴心腎綜合征的AKI患者行CRRT的AUC分別為0.734和0.833，提示24 h尿量是預(yù)測患者是否行CRRT的較好指標。根據(jù)本研究中第3個24 h尿量的切點，可以初步預(yù)測當患者經(jīng)保守治療3 d后，尿量在2 400～2 500 ml/24 h以上時，其心功能可以隨著容量負荷的減輕逐步好轉(zhuǎn)，一般無需CRRT;若保守治療3 d后尿量＜2 400 ml/24 h，則患者可能存在一定程度的利尿劑抵抗，應(yīng)盡早準備進行CRRT。

CRRT組患者經(jīng)CRRT后尿量較前明顯減少，考慮與以下幾點有關(guān):(1)該組患者經(jīng)過超濾脫水后，體內(nèi)容量負荷明顯減輕，尿量自然會減少;(2)AKI患者從入院到CRRT前一直應(yīng)用大劑量的利尿劑，而CRRT期間及治療后通常停用所有利尿劑;(3)CRRT后容量負荷減輕，導(dǎo)致了腎臟一定程度上的灌注不足，尿量也會下降。因此，CRRT組患者在CRRT前后尿量有差異。

BNP主要由心室肌細胞合成和分泌，t1/2為18～22 min，當室壁壓力增加時釋放入血，極少被腎臟清除，目前被廣泛用于心力衰竭的診斷。由于BNP水平反映了心臟負荷，對同一患者，其數(shù)值短時間內(nèi)的變化往往意味著容量負荷出現(xiàn)改變。因此，對于心腎綜合征患者，當腎功能下降導(dǎo)致水鈉潴留時BNP水平往往會隨之上升，而容量負荷減輕時BNP亦會隨之下降。本研究入選患者LVEF的均值＞50%，說明患者心力衰竭的發(fā)生非心臟本身收縮力下降導(dǎo)致，更多是因為容量負荷過度造成。BNP水平在一定程度上反映了患者的容量狀態(tài)。保守治療前，兩組患者BNP水平并無差異，保守治療后，兩組患者BNP水平間有明顯差異。保守治療后BNP預(yù)測伴心腎綜合征的AKI患者行CRRT的AUC為0.820，具有較高的敏感度與特異度，當患者BNP＜884 ng/L時，提示患者保守治療有效;當BNP＞884 ng/L時，提示患者需要借助CRRT來清除體內(nèi)多余水分，以改善心功能。

綜上所述，本研究顯示經(jīng)利尿等保守治療后患者的尿量與BNP可以較好地預(yù)測AKI伴心腎綜合征患者是否需要行CRRT。但本研究存在一定局限性:樣本量較少、為單中心研究、所選指標有限，上述結(jié)論還需要大樣本量的深入研究來進一步證實。

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