姚有華，宗文紅，符曉婷，周 洲，劉月星，買淑鵬，張 建

2006年，中央編辦、衛(wèi)生部、財政部、民政部聯(lián)合出臺的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》［1］成為我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見?！渡虾Ｊ猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》［2］于2008年出臺，成為目前上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見。本研究對《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的執(zhí)行現(xiàn)狀及調(diào)整需求情況進(jìn)行了深入細(xì)致地調(diào)查，提出了完善上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2012年10—12月對上海市17個區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門人事科科長及14家抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》執(zhí)行現(xiàn)狀及調(diào)整需求的調(diào)查。其中14家抽樣社區(qū)的選擇方法為:按照分層隨機(jī)抽樣原則，選取上海市中心城區(qū)3個區(qū)縣、近郊1個區(qū)縣、遠(yuǎn)郊1個區(qū)縣及浦東新區(qū)作為樣本地區(qū)，每個區(qū)縣按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)抽取4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查方法 專題小組通過政策文件、相關(guān)文獻(xiàn)查閱及專家咨詢研究制定了調(diào)查表，采用定量調(diào)查的方法，對上海市各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的執(zhí)行現(xiàn)狀及調(diào)整需求展開調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷31份，回收有效問卷31份，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 定量收集的資料采用EpiData 3.1雙軌錄入，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》執(zhí)行現(xiàn)狀 17個區(qū)縣中僅有7個區(qū)縣的社區(qū)全部根據(jù)該文件重新核定了編制，有5個區(qū)縣的部分社區(qū)按文件要求重新核定了編制，另有5個區(qū)縣的社區(qū)均未按文件重新核定編制。

10個未全部重新核定編制的區(qū)縣中，有8個區(qū)縣認(rèn)為需要根據(jù)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》重新核定編制。雖然其社區(qū)編制不足，但由于受到事業(yè)單位分類改革、區(qū)縣經(jīng)濟(jì)水平薄弱及空編數(shù)較多等因素的影響，在編制調(diào)整問題上上級主管部門未予以批準(zhǔn);有1個區(qū)由于區(qū)縣合并原因，社區(qū)編制現(xiàn)狀與文件要求差距較大，較難執(zhí)行;另有1個區(qū)縣目前編制超過了文件標(biāo)準(zhǔn)，因此未重新核定編制。

各區(qū)縣衛(wèi)生局人事科科長認(rèn)為，要順利地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推行《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》，主要取決于區(qū)縣編辦對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視程度。此外，區(qū)縣常住人口數(shù)量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、區(qū)縣財政水平也是文件順利執(zhí)行的重要依據(jù)，區(qū)縣戶籍人口數(shù)量則是次要依據(jù)。

2.2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整需求83.9%(26/31)的被調(diào)查者認(rèn)為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》需要進(jìn)一步修改完善。在對《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的調(diào)整需求方面，以下調(diào)整內(nèi)容有＞50%的選擇率 (見表1)。調(diào)整需求選擇率較高的內(nèi)容主要集中在以下5方面:結(jié)合家庭醫(yī)生責(zé)任制有關(guān)政策制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定以常住人口作為確定編制標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，明確婦保、兒保、計免人員配備標(biāo)準(zhǔn)，增加每萬居民全科醫(yī)師人數(shù)，增加每萬居民公衛(wèi)醫(yī)師人數(shù)。

表1 《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》調(diào)整需求的選擇率〔n(%)〕Table 1 The select rate of the adjustment of the institution setting and human resources allocation standards of Shanghai community health care center

3 討論

3.1 《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的執(zhí)行現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，17個區(qū)縣中僅有7個區(qū)縣的社區(qū)全部根據(jù)該文件重新核定了編制，完全遵照執(zhí)行編制的區(qū)縣不足50%。說明《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的執(zhí)行力度不高。究其原因，主要由于該文件不具有強制約束力，且不同區(qū)縣經(jīng)濟(jì)水平、編辦支持力度均有所不同，缺乏有效的監(jiān)督管理。

3.2 《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的調(diào)整需求分析 對上海市17個區(qū)縣衛(wèi)生局人事科科長及14家抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整需求調(diào)查結(jié)果顯示，83.9%(26/31)的被調(diào)查者認(rèn)為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》需要進(jìn)一步修改完善。主要原因可能為隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)、社區(qū)職能不斷擴(kuò)大，2008年出臺的文件難以滿足新醫(yī)改的相關(guān)政策、項目的實施要求。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)結(jié)合家庭醫(yī)生責(zé)任制有關(guān)政策制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定以常住人口作為確定編制標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，明確婦保、兒保、計免人員配備標(biāo)準(zhǔn)，增加每萬居民全科醫(yī)師人數(shù)，增加每萬居民公衛(wèi)醫(yī)師人數(shù)，明確每萬居民中醫(yī)全科醫(yī)師人數(shù)，根據(jù)床位數(shù)增加人員編制，明確財會、信息人員的配備標(biāo)準(zhǔn)的選擇率均＞50%;調(diào)整需求選擇率較高的內(nèi)容主要集中前5個方面。

4 政策建議

4.1 加強《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》文件的執(zhí)行力，形成機(jī)構(gòu)編制常態(tài)化管理 各區(qū)縣編制管理部門、衛(wèi)生行政主管部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心等部門應(yīng)全面、綜合考慮轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)的實際情況及未來發(fā)展情況。根據(jù)文件要求核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的編制，使文件切實有效地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)核定的依據(jù)。

4.2 完善《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》文件的相關(guān)內(nèi)容，提高文件可操作性 根據(jù)實際需求，建議適當(dāng)調(diào)整《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》文件內(nèi)容。

4.2.1 結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)制政策制定人員配備標(biāo)準(zhǔn) 足額與穩(wěn)定的財政投入是家庭醫(yī)生服務(wù)制發(fā)展的保障［3－4］，而政府對人員經(jīng)費的投入很大程度上取決于編制。因此應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展功能定位以及家庭醫(yī)生服務(wù)制發(fā)展的需求，對參與家庭醫(yī)生服務(wù)人員的編制進(jìn)一步明確，除了醫(yī)生外，還應(yīng)進(jìn)一步明確其他輔助支持人員，如社區(qū)護(hù)士、營養(yǎng)師、藥理師等的配備標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.2 明確編制核定基數(shù)，適當(dāng)提高配備標(biāo)準(zhǔn) 首先，應(yīng)明確核定編制依據(jù)的人口基數(shù)為社區(qū)常住人口數(shù)。其次，應(yīng)結(jié)合上海新醫(yī)改相關(guān)政策，適當(dāng)增加全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師及護(hù)士的編制配備標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)根據(jù)有病房的社區(qū)工作量高于無病房的社區(qū)現(xiàn)狀制定病床醫(yī)護(hù)人員的配備標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)對有“舒緩療護(hù)” (臨終關(guān)懷)病房及普通病房的社區(qū)增加編制配備［5］。

4.2.3 進(jìn)一步細(xì)化其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、輔助系列專業(yè)技術(shù)人員及管理人員的配備要求 應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運作的實際情況，將崗位細(xì)分為其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位、輔助系列專業(yè)技術(shù)崗位以及管理崗位。其中:(1)其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位主要包括?？漆t(yī)師、康復(fù)、藥劑、超聲、心電圖、放射、檢驗7個醫(yī)技崗位;(2)輔助系列專業(yè)技術(shù)崗位主要包括會計崗位、出納崗位、收費崗位、信息崗位;(3)管理崗位主要包括黨政領(lǐng)導(dǎo)崗位、辦公室崗位、人事 (退管)崗位、后勤崗位、工會崗位。其他業(yè)務(wù)管理崗位如醫(yī)政科科長、護(hù)理部主任、防保科科長等業(yè)務(wù)部門崗位人員的編制數(shù)則不應(yīng)納入管理崗位核定。黨政領(lǐng)導(dǎo)崗位數(shù)應(yīng)結(jié)合干部任免權(quán)限進(jìn)行核定;其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位及輔助系列收費崗位的編制核定應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)量、服務(wù)人口、社區(qū)功能定位及服務(wù)特色等因素確定;而管理崗位及輔系列會計崗位、出納崗位、信息崗位數(shù)在各社區(qū)差異不大，可以由區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)籌核定。

1 中央編辦、衛(wèi)生部、財政部和民政部關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》的通知 ［Z］.中央編辦發(fā)〔2006〕96號文.

2 上海市編辦、衛(wèi)生局、財政局和民政局關(guān)于印發(fā)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》的通知 ［Z］.滬編〔2008〕133號文.

3 張曉紅，景蕙琳.社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實踐和探討 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，07(1):275－276.

4 焦婷婷，馮澤永.家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的發(fā)展?fàn)顩r及對策建議［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(26):2777－2779.

5 葉強，宗文紅，符曉婷，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10):3290－3292.