張 華，巢健茜，朱立國，李喜艷，宋 龍，劉 沛

乙型病毒性肝炎 (乙肝)是由乙肝病毒 (hepatitis B virus，HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病，可發(fā)展為慢性肝病、肝硬化和肝癌［1］。乙肝不僅嚴重危害著患者的身體健康，而且為社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。國內(nèi)外學者對乙肝住院患者的費用進行了研究，發(fā)現(xiàn)住院患者的經(jīng)濟負擔較重，且住院天數(shù)、醫(yī)療保障類型是其主要影響因素［2－4］。目前我國基本醫(yī)療保障政策下主要是通過個人賬戶解決門診費，部分病種的門診費高、個人經(jīng)濟負擔重的現(xiàn)象已引起廣泛關注，部分省市已將重大疾病的門診治療費納入統(tǒng)籌支付［5］。本研究調(diào)查了于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機構門診就診的乙肝患者門診費的構成，探討乙肝患者門診直接經(jīng)濟負擔水平及其影響因素，為完善醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用時間階段連續(xù)病例整群抽樣方法，選擇2012年8—12月因乙肝相關疾病于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機構門診就診的患者作為調(diào)查對象，排除中毒性、藥物性、免疫性肝病患者。

1.2 調(diào)查方法 按照疾病經(jīng)濟負擔理論和方法的要求，結合乙肝相關疾病的實際情況設計問卷，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學特征、家庭收入、醫(yī)療保障類型等，重點對門診費進行調(diào)查，詳細記錄本次就診的掛號費、檢查費、藥品費及個人自付費等，并對患者近1年內(nèi)的門診費及相關影響因素進行調(diào)查。

1.3 質量控制 調(diào)查問卷初步完成后，請專家對問卷進行論證和修訂并組織預調(diào)查，對問卷項目及調(diào)查流程進行檢驗。預調(diào)查效果良好后由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員完成正式調(diào)查。調(diào)查過程中遵循知情同意原則。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 ()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗、多組間比較采用單因素方差分析;呈偏態(tài)分布的資料以M(P25，P75)表示，采用非參數(shù)檢驗;因門診直接經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，先進行標準化處理，再代入多因素線性回歸模型進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共調(diào)查有效患者436例，其中男324例、女112例，男女比為 1∶0.35;年齡 9～84歲，平均 (44.2±12.6)歲。436例患者中慢性乙肝336例 (77.1%)、肝硬化代償期35例 (8.0%)、肝硬化失代償期36例 (8.3%)、肝癌9例 (2.0%)、乙肝病毒攜帶者20例 (4.6%)。

2.2 乙肝患者門診直接經(jīng)濟負擔 門診直接經(jīng)濟負擔一般包括購買衛(wèi)生服務的費用和相關的交通費，本調(diào)查對象的交通工具主要是自行車、摩托車，產(chǎn)生的費用較少，所以主要以次門診費及年門診費來反映患者的門診直接經(jīng)濟負擔。

2.2.1 次門診費 436例乙肝患者的次門診費平均670.0元，中位數(shù)496.0元;其中掛號費平均4.6元，檢查費平均170.0元，藥品費平均495.4元。次門診自付費平均565.0元，自付費比例為84.3%。不同婚姻狀況患者的檢查費、次門診費合計，不同經(jīng)濟狀況患者的掛號費、檢查費，不同醫(yī)療保障類型患者的掛號費、檢查費，不同疾病類型患者的次門診費合計，抗病毒治療和非抗病毒治療患者的藥品費、門診費合計比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 乙肝患者次門診費情況比較Table 1 Comparison of hepatitis B patients'o nce outpatient charges

2.2.2 年門診費情況 436例乙肝患者的年門診費平均12 714.0元，中位數(shù)10 000.0元;平均自付費10 508.0元，自付費比例為82.6%;年門診費占家庭年收入的40.7%。不同醫(yī)療保障類型患者年門診費用中自付費比例間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=49.307，P=0.000，見表2)。

表2 不同醫(yī)療保障類型患者的年門診費情況Table 2 Yearly outpatient charges of hepatitis B patients'with different insurance

2.3 多因素分析

2.3.1 門診直接經(jīng)濟負擔影響因素分析 門診費數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，將其進行標準化處理，以門診費對數(shù)為因變量，選擇單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量并結合專業(yè)知識選擇的變量為自變量，代入多因素線性回歸模型，引入變量的檢驗水準是P=0.05，剔除變量的檢驗水準是P=0.10，其中疾病類型以啞變量形式引入方程。

2.3.2 次門診費影響因素分析 次門診費各影響因素賦值見表3，多因素線性回歸分析顯示，藥品費、檢查費、抗病毒治療是次門診費的影響因素 (見表4)。

2.3.3 年門診費影響因素分析 年門診費各影響因素賦值見表5，多因素線性回歸分析顯示，抗病毒治療、次門診費、年門診次數(shù)、疾病類型是年門診費的影響因素 (見表6)。

表3 次門診費各影響因素賦值情況Table 3 Assignment of influencing factors for once outpatient charges

表4 次門診費影響因素的多因素線性回歸分析Table 4 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for once outpatient charges

表5 年門診費各因素賦值情況Table 5 Assignment of influencing factors for yearly outpatient charges

表6 年門診費多因素線性回歸分析Table 6 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for yearly outpatient charges

3 討論

我國屬于乙肝高發(fā)區(qū)，作為傳染性疾病，乙肝不僅影響患者自身健康，給患者造成沉重經(jīng)濟負擔，控制措施不當還會引起疾病傳播，增加社會負擔。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然不同醫(yī)療保障類型乙肝患者年門診費中自付費比例間有明顯差異，但次門診費及年門診費中自付費比例均較高，提示目前醫(yī)療保障制度對乙肝患者門診經(jīng)濟風險的分擔有限。

3.1 乙肝患者的門診費及自付費 本調(diào)查顯示，乙肝患者的次門診費平均670.0元，年門診費平均12 714.0元，患者自付費比例均達80.0%以上，患者年門診費占家庭年收入的40.7%，這與疾病的診斷治療手段及目前的醫(yī)療保險政策有關。目前我國大多數(shù)地區(qū)的勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構已將抗病毒藥物α－干擾素納入到醫(yī)療保險支付范圍［6］。新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 (2009年版)》中，乙肝抗病毒藥物恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定被納入醫(yī)療保險報銷范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費主要通過個人賬戶解決，個人賬戶劃入比例主要針對一般疾病的門診治療，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策目標主要是解決重大疾病及住院治療［7］。從而出現(xiàn)本調(diào)查中顯示的即使已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險，乙肝患者的自付費比依然很高的現(xiàn)象，提示目前的醫(yī)療保險政策下乙肝患者門診經(jīng)濟負擔較重。

3.2 次門診費、年門診費的影響因素 本調(diào)查顯示，次門診費的影響因素為藥品費、檢查費、抗病毒治療;年門診費的影響因素為抗病毒治療、疾病類型、次門診費、年就診次數(shù);抗病毒治療同時影響了次門診費和年門診費，與其他研究結果基本一致［8］。目前國內(nèi)外的防治指南均認同乙肝治療的目標是通過規(guī)范的抗病毒治療，最大限度、長期持續(xù)抑制乙肝病毒DNA的復制，進而延緩疾病進展。本調(diào)查顯示，次門診費中藥品費占73.94%(495.4/670.0)，乙肝患者的年就診次數(shù)平均為6次、年門診費平均12 714.0元?？共《舅幬镆话阈枰L期服用，且抗病毒藥物價格較高，給乙肝患者尤其是抗病毒治療患者帶來了較重經(jīng)濟負擔，應受到有關部門的足夠重視。

綜上所述，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策下，乙肝患者門診費負擔較重，沉重的經(jīng)濟負擔必將影響患者的就醫(yī)依從性。有研究顯示，僅有19.0%的乙肝患者在接受抗病毒治療［9］，從而增加了患者疾病進展的風險。為了降低患者個人經(jīng)濟負擔，建議將抗病毒治療納入統(tǒng)籌基金補償范圍，在各類醫(yī)療保險基金可承受和患者經(jīng)濟可及的前提下，提高門診藥品和檢查費的報銷比例，減少乙肝患者的實際自付費，提高乙肝患者規(guī)范抗病毒治療率，以達到通過早期治療延緩疾病進展、最終降低社會負擔的目的。

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