張 華,巢健茜,朱立國,李喜艷,宋 龍,劉 沛
乙型病毒性肝炎 (乙肝)是由乙肝病毒 (hepatitis B virus,HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病,可發(fā)展為慢性肝病、肝硬化和肝癌[1]。乙肝不僅嚴重危害著患者的身體健康,而且為社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。國內(nèi)外學者對乙肝住院患者的費用進行了研究,發(fā)現(xiàn)住院患者的經(jīng)濟負擔較重,且住院天數(shù)、醫(yī)療保障類型是其主要影響因素[2-4]。目前我國基本醫(yī)療保障政策下主要是通過個人賬戶解決門診費,部分病種的門診費高、個人經(jīng)濟負擔重的現(xiàn)象已引起廣泛關注,部分省市已將重大疾病的門診治療費納入統(tǒng)籌支付[5]。本研究調(diào)查了于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機構門診就診的乙肝患者門診費的構成,探討乙肝患者門診直接經(jīng)濟負擔水平及其影響因素,為完善醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。
1.1 調(diào)查對象 采用時間階段連續(xù)病例整群抽樣方法,選擇2012年8—12月因乙肝相關疾病于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機構門診就診的患者作為調(diào)查對象,排除中毒性、藥物性、免疫性肝病患者。
1.2 調(diào)查方法 按照疾病經(jīng)濟負擔理論和方法的要求,結合乙肝相關疾病的實際情況設計問卷,內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學特征、家庭收入、醫(yī)療保障類型等,重點對門診費進行調(diào)查,詳細記錄本次就診的掛號費、檢查費、藥品費及個人自付費等,并對患者近1年內(nèi)的門診費及相關影響因素進行調(diào)查。
1.3 質量控制 調(diào)查問卷初步完成后,請專家對問卷進行論證和修訂并組織預調(diào)查,對問卷項目及調(diào)查流程進行檢驗。預調(diào)查效果良好后由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員完成正式調(diào)查。調(diào)查過程中遵循知情同意原則。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以 ()表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗、多組間比較采用單因素方差分析;呈偏態(tài)分布的資料以M(P25,P75)表示,采用非參數(shù)檢驗;因門診直接經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,先進行標準化處理,再代入多因素線性回歸模型進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般情況 共調(diào)查有效患者436例,其中男324例、女112例,男女比為 1∶0.35;年齡 9~84歲,平均 (44.2±12.6)歲。436例患者中慢性乙肝336例 (77.1%)、肝硬化代償期35例 (8.0%)、肝硬化失代償期36例 (8.3%)、肝癌9例 (2.0%)、乙肝病毒攜帶者20例 (4.6%)。
2.2 乙肝患者門診直接經(jīng)濟負擔 門診直接經(jīng)濟負擔一般包括購買衛(wèi)生服務的費用和相關的交通費,本調(diào)查對象的交通工具主要是自行車、摩托車,產(chǎn)生的費用較少,所以主要以次門診費及年門診費來反映患者的門診直接經(jīng)濟負擔。
2.2.1 次門診費 436例乙肝患者的次門診費平均670.0元,中位數(shù)496.0元;其中掛號費平均4.6元,檢查費平均170.0元,藥品費平均495.4元。次門診自付費平均565.0元,自付費比例為84.3%。不同婚姻狀況患者的檢查費、次門診費合計,不同經(jīng)濟狀況患者的掛號費、檢查費,不同醫(yī)療保障類型患者的掛號費、檢查費,不同疾病類型患者的次門診費合計,抗病毒治療和非抗病毒治療患者的藥品費、門診費合計比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表1)。
表1 乙肝患者次門診費情況比較Table 1 Comparison of hepatitis B patients'o nce outpatient charges
2.2.2 年門診費情況 436例乙肝患者的年門診費平均12 714.0元,中位數(shù)10 000.0元;平均自付費10 508.0元,自付費比例為82.6%;年門診費占家庭年收入的40.7%。不同醫(yī)療保障類型患者年門診費用中自付費比例間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=49.307,P=0.000,見表2)。
表2 不同醫(yī)療保障類型患者的年門診費情況Table 2 Yearly outpatient charges of hepatitis B patients'with different insurance
2.3 多因素分析
2.3.1 門診直接經(jīng)濟負擔影響因素分析 門診費數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,將其進行標準化處理,以門診費對數(shù)為因變量,選擇單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量并結合專業(yè)知識選擇的變量為自變量,代入多因素線性回歸模型,引入變量的檢驗水準是P=0.05,剔除變量的檢驗水準是P=0.10,其中疾病類型以啞變量形式引入方程。
2.3.2 次門診費影響因素分析 次門診費各影響因素賦值見表3,多因素線性回歸分析顯示,藥品費、檢查費、抗病毒治療是次門診費的影響因素 (見表4)。
2.3.3 年門診費影響因素分析 年門診費各影響因素賦值見表5,多因素線性回歸分析顯示,抗病毒治療、次門診費、年門診次數(shù)、疾病類型是年門診費的影響因素 (見表6)。
表3 次門診費各影響因素賦值情況Table 3 Assignment of influencing factors for once outpatient charges
表4 次門診費影響因素的多因素線性回歸分析Table 4 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for once outpatient charges
表5 年門診費各因素賦值情況Table 5 Assignment of influencing factors for yearly outpatient charges
表6 年門診費多因素線性回歸分析Table 6 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for yearly outpatient charges
我國屬于乙肝高發(fā)區(qū),作為傳染性疾病,乙肝不僅影響患者自身健康,給患者造成沉重經(jīng)濟負擔,控制措施不當還會引起疾病傳播,增加社會負擔。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),雖然不同醫(yī)療保障類型乙肝患者年門診費中自付費比例間有明顯差異,但次門診費及年門診費中自付費比例均較高,提示目前醫(yī)療保障制度對乙肝患者門診經(jīng)濟風險的分擔有限。
3.1 乙肝患者的門診費及自付費 本調(diào)查顯示,乙肝患者的次門診費平均670.0元,年門診費平均12 714.0元,患者自付費比例均達80.0%以上,患者年門診費占家庭年收入的40.7%,這與疾病的診斷治療手段及目前的醫(yī)療保險政策有關。目前我國大多數(shù)地區(qū)的勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構已將抗病毒藥物α-干擾素納入到醫(yī)療保險支付范圍[6]。新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 (2009年版)》中,乙肝抗病毒藥物恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定被納入醫(yī)療保險報銷范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費主要通過個人賬戶解決,個人賬戶劃入比例主要針對一般疾病的門診治療,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策目標主要是解決重大疾病及住院治療[7]。從而出現(xiàn)本調(diào)查中顯示的即使已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險,乙肝患者的自付費比依然很高的現(xiàn)象,提示目前的醫(yī)療保險政策下乙肝患者門診經(jīng)濟負擔較重。
3.2 次門診費、年門診費的影響因素 本調(diào)查顯示,次門診費的影響因素為藥品費、檢查費、抗病毒治療;年門診費的影響因素為抗病毒治療、疾病類型、次門診費、年就診次數(shù);抗病毒治療同時影響了次門診費和年門診費,與其他研究結果基本一致[8]。目前國內(nèi)外的防治指南均認同乙肝治療的目標是通過規(guī)范的抗病毒治療,最大限度、長期持續(xù)抑制乙肝病毒DNA的復制,進而延緩疾病進展。本調(diào)查顯示,次門診費中藥品費占73.94%(495.4/670.0),乙肝患者的年就診次數(shù)平均為6次、年門診費平均12 714.0元??共《舅幬镆话阈枰L期服用,且抗病毒藥物價格較高,給乙肝患者尤其是抗病毒治療患者帶來了較重經(jīng)濟負擔,應受到有關部門的足夠重視。
綜上所述,在現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策下,乙肝患者門診費負擔較重,沉重的經(jīng)濟負擔必將影響患者的就醫(yī)依從性。有研究顯示,僅有19.0%的乙肝患者在接受抗病毒治療[9],從而增加了患者疾病進展的風險。為了降低患者個人經(jīng)濟負擔,建議將抗病毒治療納入統(tǒng)籌基金補償范圍,在各類醫(yī)療保險基金可承受和患者經(jīng)濟可及的前提下,提高門診藥品和檢查費的報銷比例,減少乙肝患者的實際自付費,提高乙肝患者規(guī)范抗病毒治療率,以達到通過早期治療延緩疾病進展、最終降低社會負擔的目的。
1 亓文婷.山東省乙型肝炎、肝硬化、肝癌的流行趨勢和疾病負擔分析[D].濟南:山東大學,2010:10-12.
2 Dan YY,Aung MO,Lim SG.The economics of treating chronic hepatitis B in Asia[J].Hepatol Int,2008,2(3):284 -295.
3 陳健,馬起山,鄒宇華,等.廣東省乙肝住院患者的經(jīng)濟負擔及其影響因素分析 [J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(7):7-9.
4 李曉強,許紅霞,樊學敏,等.乙肝相關疾病住院病人經(jīng)濟負擔及影響因素分析 [J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(8):1871-1874,1877.
5 仇振華.門診大病醫(yī)療保險管理之我見[J].山東勞動保障,2009,2(Z1):35-37.
6 張衛(wèi),黃旭明,陳瑩.抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎的評價分析與政策建議[J].中國藥物經(jīng)濟學,2010(1):83-89.
7 張曉,劉蓉.社會醫(yī)療保險概論[M].17版.北京:中國勞動社會保障出版社,2004:1-2.
8 梁森,張順祥,馬起山,等.深圳市乙型肝炎相關疾病經(jīng)濟負擔及其影響因素分析 [J].中華流行病學雜志,2010,31(12):1340-1345.
9 雍偉哲.積極控制乙型肝炎病毒感染——莊輝院士訪談[J].中華醫(yī)學信息導報,2006,21(6):12.