周 勤，楊順實，彭彩霞

絕大多數(shù)甲狀腺癌合并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而甲狀腺良性病變合并淋巴結(jié)腫大的概率很低，所以頸部及縱隔淋巴結(jié)有無腫大對甲狀腺癌的診斷有一定參考作用，但是口腔和頸部炎癥，食管、肺等部位的腫瘤同樣也可引起頸部淋巴結(jié)腫大。因此評估頸部淋巴結(jié)性質(zhì)，判定是否是甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的臨床意義。過去主要靠醫(yī)生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因受醫(yī)生的經(jīng)驗及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位等影響，極易漏診。D2－40為抗M2A癌胚膜抗原的單克隆抗體，可識別一種相對分子質(zhì)量為40 000的糖蛋白，該糖蛋白特異地表達于淋巴管內(nèi)皮［1－2］，因此，該抗體對淋巴管內(nèi)皮具有很強的特異度［3］。為尋求特異、簡便的診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法，本研究對54例甲狀腺癌患者和46例甲狀腺腺瘤患者進行了彩超檢查和D2－40檢測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺癌患者54例 (甲狀腺癌組)，其中男12例，女42例;年齡12～73歲，平均(41±5)歲;乳頭狀甲狀腺癌 (PTC)39例，濾泡狀甲狀腺癌 (FTC)7例，髓樣癌2例，未分化癌6例。甲狀腺癌組患者入選標準:(1)術(shù)前未接受過頸部淋巴結(jié)節(jié)切除或清掃術(shù);(2)術(shù)前行頸部彩超檢查，并對淋巴結(jié)的大小、形態(tài)特點，淋巴結(jié)在頸部的位置及分布按上、中、下頸和氣管旁進行詳細描述;(3)術(shù)后對頸清掃手術(shù)切除標本進行病理檢查，并詳細描述轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量及所在分區(qū);(4)術(shù)前均未接受放療或化療。另取甲狀腺腺瘤患者46例 (甲狀腺腺瘤組)，其中男11例，女35例;年齡23～72歲，平均 (39±6)歲;同時取20例甲狀腺腺瘤患者腺瘤旁經(jīng)病理證實的正常甲狀腺組織作正常對照 (正常對照組)。3組的年齡、性別間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 根據(jù)國際通用的七分區(qū)法［4］將頸部淋巴結(jié)分為:Ⅰ區(qū)，頜下和頦下淋巴結(jié);Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈鏈上淋巴結(jié);Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié);Ⅳ區(qū)，頸鏈周圍淋巴結(jié);Ⅴ區(qū)，頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié);Ⅵ區(qū)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);Ⅶ區(qū)，上縱隔淋巴結(jié)。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦HD11型彩色多普勒聲像儀對54例甲狀腺癌患者進行術(shù)前彩超檢查，探頭頻率為7.5 MHz，由同一位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行操作。按上、中、下頸及氣管旁描述頸部淋巴結(jié)的位置，其位置分別對應(yīng)于七分區(qū)法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。

1.2.3 手術(shù)標本病理學(xué)檢查 術(shù)者將頸清掃手術(shù)切除的標本按解剖標志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ五區(qū)并分別標識。病理科醫(yī)師根據(jù)標本標識對各區(qū)組織進行取材，獲取淋巴結(jié)并計數(shù)，觀察標本中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量及其在各區(qū)的分布。

1.2.4 D2－40免疫組化法檢測 所有標本先用4%甲醛溶液固定，然后脫水、石蠟包埋、連續(xù)4 μm厚切片，進行免疫組化染色 (SP法)后，在顯微鏡下觀察D2－40標記的淋巴管數(shù)目。所有染色步驟按試劑盒說明書進行操作 (鼠抗人D2－40單克隆抗體、SP試劑盒、DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。用已知D2－40陽性的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌標本作陽性對照;用PBS代替一抗作陰性對照。參考Weidner標準［5］計數(shù)淋巴管數(shù)目:先用低倍鏡 (×40)觀察腫瘤周邊、中心及遠端的正常組織，選擇淋巴管密度較高的區(qū)域在高倍鏡 (×200)下計數(shù)被染色的淋巴管數(shù)。染成棕色的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇，只要與鄰近的血管、腫瘤細胞或其他結(jié)締組織分開，即計為一個淋巴管。共計數(shù)5個高倍視野下的淋巴管數(shù)目，取其平均值作為該病例的淋巴管密度 (LVD)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以 ()表示，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩超檢查聲像圖特點 (1)淋巴結(jié)腫大，呈圓形;頸部淋巴結(jié)直徑0.78～5.14 cm，平均 (2.20±1.49)cm;氣管旁淋巴結(jié)直徑為0.50～2.20 cm，平均 (0.93±0.35)cm;(2)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲較強，并可見沙粒樣的小鈣化點;(3)淋巴結(jié)皮質(zhì)較多，髓質(zhì)較少甚至消失;(4)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，血液流速較快，血流阻力指數(shù)較高。

2.2 彩超與病理診斷的符合率 術(shù)前彩超顯示50例(55側(cè))甲狀腺癌患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與病理診斷的符合率為93%(50/54)。門診頸部觸診檢查46例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與病理診斷的符合率為85% (46/54)。甲狀腺癌彩超和觸診檢查對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.238，P=0.040，見表1)。

2.3 彩超檢查甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 彩超顯示:甲狀腺癌患者中66%(36/55)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及2個或2個以上區(qū)域，為多分區(qū)轉(zhuǎn)移;34%(19/55)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及1個區(qū)域，為單分區(qū)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在上、中、下頸以及氣管旁的檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.513，P＜0.05)，其中以中頸轉(zhuǎn)移檢出率最高，為71%(見表2)。

表1 54例甲狀腺癌患者彩超和觸診檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較Table 1 Comparison of the rate of cervical lymph node metastasis of 54 patients with thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound and palpation

表2 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彩超檢查在頸部各區(qū)域的檢出率Table 2 Rate of lymph node metastasis of thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound in each region of the neck

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示54份標本中65側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中63%(41/65)為多分區(qū)轉(zhuǎn)移;37%(24/65)為單分區(qū)轉(zhuǎn)移。頸清掃手術(shù)切除標本中每側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量為17～85個，平均34.4個;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～65個，平均10.9個。

2.5 D2－40免疫組化染色結(jié)果 D2－40主要表達于正常甲狀腺間質(zhì)和腫瘤外周的淋巴管上皮，表達部位為細胞質(zhì)，呈棕黃色。用D2－40標記的LVD結(jié)果顯示:正常對照組、甲狀腺腺瘤組及甲狀腺癌組LVD間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=272.100，P＜0.001)，其中甲狀腺癌組LVD高于甲狀腺腺瘤組 (q=27.897，P＜0.01)，甲狀腺腺瘤組高于正常對照組 (q=4.823，P＜0.01，見表3)。甲狀腺癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組LVD高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 〔(13.8±3.5)和 (6.8±1.7)，t=12.739，P ＜0.001〕。

表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

組別 例數(shù)20 3.2±1.0甲狀腺腺瘤組 46 4.7±0.6甲狀腺癌組LVD正常對照組54 11.2±2.3

3 討論

對于甲狀腺癌患者，過去主要憑借醫(yī)生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若觸及腫大淋巴結(jié)則診斷為臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，若未觸及則視為臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。因受醫(yī)生的經(jīng)驗、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小和部位以及患者胖瘦的影響，臨床觸診的準確性難以保證，易導(dǎo)致漏診。隨著CT、彩超等影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可在早期被發(fā)現(xiàn)并準確定位。Kouvaraki等［6］對212例甲狀腺癌患者術(shù)前進行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)彩超可檢出39%由臨床觸診漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)彩超可檢出40%～50%臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［7－8］。本研究結(jié)果也進一步證明，彩超對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率高于觸診。

本研究結(jié)果顯示，彩超檢查與病理診斷的符合率為93%。因此，術(shù)前彩超檢查可早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)式的選擇有指導(dǎo)意義。彩超檢查的圖像特征:淋巴結(jié)腫大、外形較圓;皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，淋巴結(jié)內(nèi)部正常的皮質(zhì)和髓質(zhì)結(jié)構(gòu)被破壞甚至消失;淋巴結(jié)內(nèi)部回聲偏強，有時可見沙粒樣的小鈣化點，淋巴結(jié)周圍血運豐富［9－11］。

本研究結(jié)果顯示D2－40主要表達于腫瘤外周的淋巴管上皮，而腫瘤內(nèi)部間質(zhì)中的淋巴管很少表達。有研究認為是由于腫瘤組織內(nèi)壓力太大，阻礙了腫瘤內(nèi)淋巴管的生長［12］。淋巴管生成受微環(huán)境如靜水壓或腫瘤細胞增生擴散的機械壓等限制，因此其在腫瘤內(nèi)部的分布是不均衡的［13］。目前有研究認為瘤內(nèi)微淋巴管為無功能的淋巴管，不會引起腫瘤轉(zhuǎn)移，而腫瘤周邊有功能的微淋巴管才可導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移［14］。本研究通過標記D2－40對甲狀腺組織的LVD進行檢測，發(fā)現(xiàn)從正常甲狀腺、甲狀腺腺瘤到FTC和PTC，LVD逐漸增高，且各組間有明顯差異。本研究結(jié)果還顯示，甲狀腺癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組LVD高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，提示LVD可作為部分腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個診斷指標［15－16］，淋巴管數(shù)目與甲狀腺癌的進展、轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)系，可作為判定甲狀腺癌預(yù)后的指標。

本研究不足之處是大部分甲狀腺癌患者頸部已觸診到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，易導(dǎo)致與病理診斷的符合率高，今后將進一步對頸部觸診陰性的甲狀腺癌患者繼續(xù)進行研究，觀察彩超對早期甲狀腺癌的診斷價值。

超聲檢查由于操作簡便、無創(chuàng)及實時，便于判斷病灶的血供、鈣化等情況，可同時檢查甲狀腺及淋巴結(jié)狀況，是判斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法［17－18］。對于甲狀腺癌患者，如影像學(xué)檢查不能判斷是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或高度懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行D2－40免疫組化染色，將二者結(jié)合起來進行綜合診斷。

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