黃利浩　牛艷紅　方喜泉

[摘要] 目的 討論頭皮半冠狀切口在面中部骨折治療中的應(yīng)用。 方法 本組10例患者采用頭皮半冠狀切口行面中部復(fù)雜骨折復(fù)位，鈦夾板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。結(jié)果 采用半冠狀切口行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療復(fù)雜的面中部骨折10例，1例出現(xiàn)暫時(shí)性額肌癱瘓，其余均一期愈合，面部基本對(duì)稱，咬合關(guān)系恢復(fù)正常。結(jié)論 頭皮半冠狀切口具有切口隱蔽、面部無(wú)疤痕、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，是治療面中部復(fù)雜骨折的理想治療方法。

[關(guān)鍵詞] 半冠狀切口；面中部骨折；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0090-02

面中部骨骼包括上頜骨、顴骨、顴弓、鼻骨、篩骨及額骨的一部分，它們共同構(gòu)成的框架樣結(jié)構(gòu)支撐著面中部外形。由于這些骨骼解剖關(guān)系復(fù)雜、同時(shí)骨質(zhì)強(qiáng)弱不均，遭受到暴力打擊時(shí)常常發(fā)生嚴(yán)重移位和多發(fā)性骨折，同時(shí)又常合并顱腦外傷和眼外傷，導(dǎo)致面部畸形和嚴(yán)重的功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量。面中部骨折約占面部所有骨折的25%[1]，是頜面部創(chuàng)傷治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2010年以來(lái)，我科采用半冠狀切口行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療復(fù)雜的面中部骨折10例，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共10例，男7例，女3例，年齡22～57歲。受傷原因分別為交通創(chuàng)傷7例，鈍器打擊傷1例，高處墜落傷2例。10例均為單側(cè)面中部上頜骨、眶、顴復(fù)雜骨折，單純性眶骨、顴骨、上頜骨骨折不包括在此組病例中。其中合并顱腦外傷3例；伴發(fā)下頜骨骨折5例。臨床表現(xiàn)為面中份左右不對(duì)稱、顴部凹陷、咬合關(guān)系錯(cuò)亂、張口受限、眶周淤血腫脹、復(fù)視、腦脊液鼻漏等。根據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查，結(jié)合X線片和CT掃描及三維重建檢查可明確診斷（封三圖2）。應(yīng)用頜面部CT平掃+三維重建技術(shù)是目前最佳的診斷頜面部骨折的方法[2]，它能夠清楚顯示復(fù)雜頜面骨折的立體解剖圖像與空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，有利于確定頜面骨折的程度與骨折的移位真實(shí)情況[3]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 均采用鼻插管靜脈復(fù)合麻醉，以便能在手術(shù)中檢查患者咬合關(guān)系及進(jìn)行牙弓夾板結(jié)扎。

1.2.2 切口及顯露 患者全身麻醉后，取仰臥位，1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水局部浸潤(rùn)，減少術(shù)中出血；切口自一側(cè)耳屏前上端至顱頂連線上，距發(fā)際線2～3 cm，如患者有禿發(fā)或先天性脫發(fā)史，切口可向后移，切口最低位于耳垂平面，用頭皮夾止血，沿骨膜表面及顳淺筋膜淺層表面剝離，下翻頭皮瓣，分離至顴弓上約2 cm時(shí)切開顳淺筋膜淺層，繼續(xù)向下分離至顴弓，同時(shí)在眶下緣外側(cè)切開額骨骨膜，在骨膜下分離暴露眶外側(cè)緣、顴骨及眶下緣，向眶內(nèi)剝離顯露眶外壁及眶底。對(duì)伴有上頜骨骨折者，需要做口內(nèi)前庭溝切口，切開前庭溝黏骨膜后向上沿骨面分離和半冠狀切口相通，充分暴露上頜骨，顯露骨折線?？粝戮壖翱舻坠钦蹌t需作眼瞼下切口，在下瞼緣睫毛下約2 mm處平行于下瞼緣皮膚作長(zhǎng)約3～4cm切口，切開后于眶隔淺面與眼輪匝肌深面之間分離，直達(dá)眶下緣，注意保護(hù)眶隔，避免眶脂外溢，剝離骨膜，暴露眶下壁骨折部，解除骨折線內(nèi)嵌頓的眼外肌和其他軟組織，將骨折斷端精確復(fù)位。骨折斷端進(jìn)行復(fù)位后，以微型鈦板堅(jiān)固固定（封三圖3），同時(shí)注意咬合關(guān)系的恢復(fù)，鈦板固定以骨折穩(wěn)固為原則。頭皮皮瓣復(fù)位縫合，放置負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)后10d拆線。

2 結(jié)果

本組10例患者傷口均為一期愈合，無(wú)術(shù)后感染和鈦板排異等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查CT或X線片，結(jié)果顯示骨折對(duì)位及愈合良好，雙側(cè)面部基本對(duì)稱，咬合關(guān)系恢復(fù)正常，未出現(xiàn)功能障礙，頭皮瘢痕不明。本組1例出現(xiàn)暫時(shí)性額肌癱瘓。

3 討論

手術(shù)時(shí)機(jī)：頜面部血運(yùn)豐富。面中部骨折手術(shù)時(shí)間越早越好。不伴有顱腦損傷癥狀的骨折患者，手術(shù)可在傷后 2～3 周內(nèi)進(jìn)行。這是因?yàn)楣钦酆?～3周即可有骨細(xì)胞參與骨的形成[4]， 此時(shí)若不及時(shí)復(fù)位固定，骨折端會(huì)很快畸形愈合，造成面部嚴(yán)重塌陷畸形，不僅影響面容，還會(huì)給以后的手術(shù)增加難度和風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來(lái)更大的痛苦。對(duì)伴有顱腦損傷和其他復(fù)合傷者，應(yīng)首先處理緊急情況，待生命體征穩(wěn)定后再考慮骨折復(fù)位固定[5]。

冠狀切口由Obwegeser于1985年首先提出并應(yīng)用在顱頜面部畸形的治療上。因該手術(shù)方式有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：①避免面部增加過(guò)多的附加切口，同時(shí)切口隱蔽，對(duì)美觀無(wú)影響；②避免損傷面神經(jīng)；③可充分暴露骨折部位，可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，易于骨折復(fù)位；④骨折固定穩(wěn)固可靠。近年來(lái)該手術(shù)方式已被頜面外科廣泛運(yùn)用[7]。由于面中部骨骼多為不規(guī)則骨，且骨質(zhì)薄弱，骨縫多，受外力撞擊時(shí)容易移位。因此，術(shù)前需行顱面骨三維CT掃描重建，這樣可對(duì)骨折移位情況、骨折線走向做準(zhǔn)確、全面的判斷和評(píng)估，從而設(shè)計(jì)出最佳的治療方案。Shumrick發(fā)現(xiàn)半冠狀切口最適用于治療單側(cè)面中部骨折。結(jié)合本組10例患者情況來(lái)看，單側(cè)面中部骨折只需用半冠狀切口即可，如同時(shí)結(jié)合眶下緣及前庭溝切口等局部小切口[7，10]，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)有利于手術(shù)操作及骨折復(fù)位。

經(jīng)頭皮半冠狀切口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有面神經(jīng)顴顳支麻痹、額紋消失、禿發(fā)、疤痕、角膜擦傷、血腫及感染。①有學(xué)者認(rèn)為，冠狀切口術(shù)后主要并發(fā)癥是面神經(jīng)顴、顳支損傷[8]。面神經(jīng)自腮腺穿出后，越過(guò)顴弓與顳淺動(dòng)脈額支向前上共行于淺筋膜與顳深筋脈淺層之間[9]。手術(shù)中應(yīng)注意解剖層次及切口位置，操作輕巧，避免過(guò)多的翻開和皮瓣，從而減少對(duì)面神經(jīng)的損傷。②角膜擦傷：術(shù)前用眼膏保護(hù)角膜，同時(shí)可將上下眼瞼縫合，避免損傷角膜。③術(shù)后瘢痕：在沒(méi)有禿頂?shù)哪行约按蠖嗯曰颊?，切口要遠(yuǎn)離發(fā)際線，必要時(shí)可選擇使用“Z”字形或鋸齒狀切口。同時(shí)減少電刀的使用。④血腫和感染：切口創(chuàng)面大，組織血運(yùn)豐富，術(shù)后易形成血腫而感染。因此除術(shù)中徹底止血外，頭皮切口放置負(fù)壓引流，同時(shí)面部給予加壓包扎。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素，防止感染的發(fā)生。endprint

由上可見(jiàn)，頭皮半冠狀切口在治療面中部復(fù)雜骨折中，具有切口隱蔽、面部無(wú)瘢痕、術(shù)野清晰、便于手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的治療方法。

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（收稿日期：2013-06-21）endprint