陳 芳 江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)院 215221

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)建立人工氣道為患者進(jìn)行機(jī)械通氣，已成為臨床重要的治療輔助手段［1］。特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，建立人工氣道是搶救危重患者不可或缺的措施。但同時(shí)，患者由于機(jī)械通氣的時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加［2］。目前，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在臨床中的發(fā)病率為8%～67%，已成為常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一，嚴(yán)重影響了患者的治療及預(yù)后。在本文中，通過(guò)分析ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因，探討護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月－2013年12月，在我院ICU病房進(jìn)行機(jī)械通氣的患者267例，其中男157例，女110例；年齡29～83歲，平均年齡（52.6±9.7）歲。原發(fā)疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征46例，慢性阻塞性肺疾病109例，重癥哮喘31例，惡性腫瘤23例，心力衰竭17例，重癥顱腦損傷21例，外科手術(shù)20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在進(jìn)行機(jī)械通氣48h后發(fā)病，臨床癥狀及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)符合以下表現(xiàn)的2項(xiàng)及以上：（1）體溫≥38℃；（2）WBC檢測(cè)異常＜4.0×109／L或＞10.0×109／L；（3）呼吸道存在明顯膿性分泌物［3］。

1.3 方法 詳細(xì)記錄患者的基礎(chǔ)資料，對(duì)于發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者，及時(shí)記錄患者的機(jī)械通氣時(shí)間、藥物應(yīng)用情況，并對(duì)患者的呼吸道分泌物進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)檢查，分析炎癥發(fā)生的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件對(duì)本文收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究結(jié)果 267例患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中，共有54例發(fā)生呼吸相關(guān)性肺炎，占全部患者的20.22%，比較不同年齡患者發(fā)生感染的情況，結(jié)果顯示，肺炎感染率隨年齡的增長(zhǎng)以及機(jī)械通氣時(shí)間的增加明顯升高，詳見(jiàn)表1、2。

2.2 原因分析 （1）機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致呼吸道受損，由于在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)，對(duì)咽喉部造成直接的損傷，導(dǎo)致呼吸道黏膜清除功能的降低，破壞氣道屏障免疫功能，特別對(duì)于一些危重患者，需要長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的防御能力下降，容易引起感染［4］。（2）管路污染以及口咽部病菌移位，在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)管道內(nèi)存在的濕化液、冷凝水以及呼吸道分泌物等會(huì)進(jìn)入患者的呼吸道及肺部，引起感染，同時(shí)，患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床以及胃管營(yíng)養(yǎng)等，也容易出現(xiàn)食物反流、胃腸細(xì)菌以及口咽部細(xì)菌轉(zhuǎn)移等，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。（3）患者免疫力低下，受原有基礎(chǔ)疾病的影響，身體免疫力較差，同時(shí)由于在治療時(shí)應(yīng)用多種藥物，身體的防御機(jī)制被破壞，特別是對(duì)于年齡較大的患者，抗感染能力較低，容易發(fā)生肺部感染。

表1 不同年齡患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染情況

表2 不同通氣時(shí)間患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染情況

3 護(hù)理

3.1 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道濕潤(rùn)，加強(qiáng)對(duì)人工氣道的濕化，防止氣道堵塞，減少對(duì)氣道黏膜的損傷，提高黏膜加濕過(guò)濾和清除異物的功能［6］。保持呼吸道順暢，及時(shí)為患者進(jìn)行吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者通過(guò)咳嗽、翻身等方式將痰排出。注意保持患者口腔清潔，每天為患者進(jìn)行口腔護(hù)理4次，對(duì)于鼻飼的患者，注意控制鼻飼速度，防止誤吸以及胃內(nèi)容物反流，避免口腔細(xì)菌滋生，進(jìn)而進(jìn)入呼吸道，引起肺部感染。

3.2 呼吸環(huán)路管理 呼吸機(jī)環(huán)路中的冷凝液是引起感染的重要因素之一，因此應(yīng)每7d定期更換呼吸環(huán)路（如有污染隨時(shí)更換），更換后應(yīng)進(jìn)行徹底的消毒和清潔，集水瓶放置位置應(yīng)低于環(huán)路，以免冷凝水倒流，并定期將集水瓶排空。濕化器內(nèi)的滅菌用水，應(yīng)及時(shí)添加，堅(jiān)持每天傾倒，及時(shí)更換蒸餾水。根據(jù)患者的治療進(jìn)展和病情變化，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，使患者盡早脫離呼吸機(jī)，降低肺部感染的發(fā)生幾率。

3.3 提高免疫力 對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較弱的患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)方法除鼻飼以外，必要時(shí)可以采用靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)等，維持患者體內(nèi)環(huán)境溫度，提高患者的機(jī)體免疫力。在治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，合理應(yīng)用抗生素，避免因抗生素濫用而對(duì)患者的免疫力產(chǎn)生影響。

3.4 防止交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)病房環(huán)境的檢測(cè)，保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)以及物品表明等相關(guān)監(jiān)測(cè)，重視對(duì)于醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的培訓(xùn)和管理，增強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教，自覺(jué)執(zhí)行和遵守各項(xiàng)消毒、滅菌制度，盡量減少探視人數(shù)和人員流動(dòng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 呂曉玲，章艷，羅群.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及管理對(duì)策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（13）：1647－1648.

［2］ 吳麗，潘霞，姚瑞芳.預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：22－24.

［3］ 曹玉，孫偉，冷萍.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成及耐藥性臨床分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（4）：443－445.

［4］ 陳潔，佘丹陽(yáng)，梁志欣，等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（6）：1173－1175.

［5］ 廖常菊，張會(huì)禮，明淑蘭，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎痰菌譜及相關(guān)感染路徑分析與護(hù)理對(duì)策〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，（1）：38.

［6］ 李威，彭粵銘，曹靜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)感染控制雜志，2010，9（4）：282－284.