董俞龍 姜 文 張 戈 程 猛 黃山首康醫(yī)院，安徽省黃山市 245000

內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后十二指腸球囊擴(kuò)張術(shù)（PSBD）是治療膽管結(jié)石新的內(nèi)鏡技術(shù)［1，2］，適用于膽總管結(jié)石、縮窄性乳頭炎、慢性胰腺炎、膽道蛔蟲和Oddi括約肌功能障礙。目前在臨床上已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將本院2010年1月－2013年4月PSBD治療膽總管結(jié)石患者351例療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對(duì)象共351例，男110例，女241例，平均年齡52（11～88）歲，術(shù)前明確診斷為膽管結(jié)石或膽管擴(kuò)張患者。其中，術(shù)前有膽道探查手術(shù)史者21例，合并糖尿病56例，高血壓病48例，同時(shí)伴糖尿病及高血壓病史15例。其中膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石146例。膽囊切除術(shù)后半年以上發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石者78例，膽囊切除術(shù)后和保膽取石術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)膽總管結(jié)石7例。治療分組為隨機(jī)抽樣進(jìn)行，共計(jì)A組175例，B組176例。

1.2 器械 采用Olympus公司電子十二指腸鏡，ERBE200高頻電發(fā)生器，Boston公司斑馬導(dǎo)絲和柱狀擴(kuò)張氣囊，Cook公司OBID－1擴(kuò)張氣囊壓力表，Olympus公司BML－4Q的機(jī)械碎石器、拉式切開刀、取石網(wǎng)籃等。

1.3 方法 在乳頭內(nèi)插入推拉式切開刀，沿11～12點(diǎn)鐘方向切開乳頭，術(shù)中A組根據(jù)膽管結(jié)石大小選擇EST切口大小進(jìn)行取石；B組根據(jù)結(jié)石大小選擇不同型號(hào)的柱狀球囊行PSBD，術(shù)中球囊選擇分為8mm×40mm、12mm×40mm、14mm×40mm、16mm×40mm四種。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石情況比較 351例在直接插管成功或開窗插管成功后行膽道造影，了解膽道寬度及結(jié)石大小后，A組行EST后用取石球囊、取石籃或碎石籃取石成功；B組PSBD術(shù)后，根據(jù)膽道結(jié)石大小及膽道直徑先選擇用不同型號(hào)大小的擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張乳頭后，再選與A組相同方法進(jìn)行取石成功。詳見表1。

表1 兩組取石情況對(duì)比

兩組對(duì)比P＞0.05，可見，EST和PSBD術(shù)取石成功率基本無明顯差異，對(duì)≥12mm結(jié)石需要碎石后方可取出。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

通過兩組對(duì)比，PSBD術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生較EST取石高，但不影響愈后；PSBD組其余術(shù)后并發(fā)癥較EST組低（P＜0.05），因此PSBD有明顯優(yōu)勢(shì)。

本組患者膽道結(jié)石＜12mm病例285例，取石成功率100%。66例為多發(fā)或（和）結(jié)石直徑超過12mm膽道結(jié)石，術(shù)中行碎石器碎石后取石成功（在觀察病例選擇時(shí)將膽道及膽囊多發(fā)結(jié)石不適于ERCP處理患者予以先期排除）。

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石EST術(shù)取石引起的并發(fā)癥的比例仍較高，在一定程度上是難以避免的，少部分甚至是致命的。出血和穿孔是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，長(zhǎng)期的腸液膽管反流是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，難治性、復(fù)發(fā)性膽管炎，硬化性膽管炎，膽管癌的原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道［3～5］EPBD較EST危險(xiǎn)性小且并發(fā)癥少，在治療膽總管結(jié)石中有更大的潛力，可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，并保留了膽道括約肌功能，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，EPBD曾受到認(rèn)可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因?yàn)榍蚰覊浩纫裙荛_口，引起胰腺炎的危險(xiǎn)性較大［6～8］，PSBD術(shù)在擴(kuò)張前因乳頭切開確定了括約肌撕裂方向，避免EPBD擴(kuò)張中括約肌撕裂位置不確定損傷胰管及擴(kuò)張后乳頭過度水腫引起腺管狹窄致胰液排空受阻誘發(fā)術(shù)后胰腺炎可能，同時(shí)乳頭括約肌切開中保留部分乳頭括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)可能［9］。

3.2 PSBD取石注意事項(xiàng)。（1）PSBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，一定要控制乳頭切開的長(zhǎng)度，切開過小擴(kuò)張時(shí)需擴(kuò)張力度較大，術(shù)后增加胰腺炎發(fā)生可能，過大遠(yuǎn)期術(shù)后括約肌功能差，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能；（2）術(shù)中盡量抽吸膽汁，降低膽管內(nèi)壓，可減輕患者的疼痛；（3）術(shù)后常規(guī)ENBD管引流，對(duì)于＞12mm結(jié)石，碎石后，盡量多次取石以取盡結(jié)石，術(shù)后留置ENBD管，不要自然排石；（4）擴(kuò)張中擴(kuò)張氣囊型號(hào)選擇時(shí)，要根據(jù)膽管直徑、結(jié)石大小來選擇。避免選擇型號(hào)與膽管直徑大小差距過大，擴(kuò)張中出現(xiàn)膽道撕裂損傷的可能，并注意擴(kuò)張不可過快、壓力不可過大。

總之，PSBD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥為重癥胰腺炎但出血發(fā)生率不高，這種方法揚(yáng)長(zhǎng)避短，取EST術(shù)和EPBD術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，治療膽道結(jié)石具有有效性、安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，收到了良好的效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南（2010版）（三）〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（5）：225－228.

［2］ American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Complications of ERCP〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（3）：467－473.

［3］ 周小江，李國(guó)華，陳幼祥，等.十二指腸乳頭切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)在肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療中的作用〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（8）：452－454.

［4］ 金景鵬，張斌，李長(zhǎng)鋒，等.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在高齡人群膽總管結(jié)石中的應(yīng)用（附91例臨床分析）〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：105－107.

［5］ 閻波，侯坤，俞士勇，等.完全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石〔J〕.中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，4（3）：357－359.

［6］ Tan KK，Shelat VG，Liau KH，et al.Laparoscopic common bile duct exploration：our first 50cases〔J〕.Annals Academy of Medicine，2010，2（39）：137－142.

［7］ 張寧，麻樹人，等.乳頭括約肌小切開合并氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石532例分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（3）：263.

［8］ 郝立校，王堅(jiān)，焦成文.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)胰腺損傷的高危因素分析〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）：233－236.

［9］ 蘇進(jìn)根，王建平，陳躍宇.乳頭括約肌小切開加大徑氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的價(jià)值〔J〕.肝膽外科雜志，2012，20（5）：340.