駱 孟 張永剛 苗重昌 徐春玲 許新堂
江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院影像科 222000
腸梗阻是普通外科常見的急腹癥,占急腹癥的20%,如果處理不及時,一旦腸絞窄轉(zhuǎn)變?yōu)槟c壞死,死亡率可高達(dá)20%~30%。及早診斷梗阻病變原因,是診治腸梗阻的重要環(huán)節(jié)。然而小腸位置較深,傳統(tǒng)檢查方法如平片、鋇餐、超聲檢查均存在一定的弊端,不能滿足如今的臨床診斷和治療要求。螺旋CT血管造影(Computed tomotraphy angiography,CTA)是CT最有臨床實用價值的技術(shù)之一。利用腸系膜血管的走形判斷腸梗阻原因,在以往文獻(xiàn)中鮮有報道,本課題利用128層螺旋CT掃描,聯(lián)合血管容積再現(xiàn)(VR)及多平面重建(MPR)后重建技術(shù),顯示腸系膜血管及病變小腸,探討CTA在診斷小腸不全性腸梗阻中的應(yīng)用價值。
1.1 臨床資料 收集2010年1月-2014年1月64例腸梗阻患者,均經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪證實。男34例,女30例,年齡12~85歲,平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)包括不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、休克及肛門停止排氣、排便。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床懷疑腸梗阻后經(jīng)腹部平片或/和超聲學(xué)檢查診斷為腸梗阻而申請CT檢查明確腸梗阻診斷的病例;(2)臨床懷疑腸梗阻而經(jīng)腹部平片或和超聲學(xué)檢查不能肯定為腸梗阻但經(jīng)過臨床密切隨訪觀察仍懷疑腸梗阻而申請CT檢查明確診斷的病例;(3)臨床因懷疑腹部其他疾病申請CT檢查時,發(fā)現(xiàn)為腸梗阻患者并以腸梗阻CT檢查技術(shù)進(jìn)行檢查,最后經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果確診為腸梗阻的病例;(4)臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部平片或/和超聲學(xué)檢查診斷為腸梗阻,為了解梗阻詳細(xì)情況及幫助決定手術(shù)方式而申請CT檢查的病例。
1.3 檢查方法
1.3.1 檢查方法:所有患者入院后均行普通增強(qiáng)CT掃描、腸系膜血管VR及MPR重建檢查。CTA檢查采用GE公司Bright speed 128層螺旋CT掃描儀,由高壓注射器通過高壓連接管和20gauge套管針以3.0ml/s經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇300mgI/ml,總量約100ml。CTA掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合上緣,掃描參數(shù)為:40kV,300~600mA,矩陣512×512,準(zhǔn)直16mm×0.625mm,掃描延遲時間為20~30s,掃描所獲得的原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.5工作站進(jìn)行后處理重建,采用重建方法包括多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)后處理成像。
1.3.2 重建圖像:由3位醫(yī)師分別對普通CT圖像及后重建圖像判讀,以一致意見為準(zhǔn),少數(shù)判斷意見不統(tǒng)一時,經(jīng)討論統(tǒng)一判斷結(jié)果。通過觀察腸系膜血管聚集、拉伸、牽拉、扭曲,小腸狹窄及擴(kuò)張程度判斷更需要確定梗阻的具體部位、梗阻的原因,通過觀察腸系膜血管是否存在狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損,腸壁厚度、強(qiáng)化程度等因素分析腸管是否缺血及絞窄。
2.1 本組64例,CT均明確診斷為小腸梗阻(圖1)。通過手術(shù)病理及臨床隨診結(jié)果顯示,小腸腸道腫瘤21例(腸癌10例,間質(zhì)瘤6例,淋巴瘤5例),腸粘連20例,腸扭轉(zhuǎn)(圖2)11例,腸系膜上動脈血栓9例,腸腔內(nèi)容物阻塞3例,腸壞死5例。
圖1 小腸梗阻
圖2 腸扭轉(zhuǎn)
2.2 MPR顯示:腸道腫塊18例,腸道浸潤性狹窄6例,腸道炎性狹窄23例,腸套疊9例,漩渦征11例。顯示腸系膜上動脈鈣化斑塊9例,非鈣化斑塊6例。腸壁增厚35例,腸壁呈環(huán)形強(qiáng)化(圖3)20例,腸壁內(nèi)點狀積氣5例,腸系膜水腫8例,腸系膜靜脈內(nèi)積氣1例,腸壁無強(qiáng)化5例。腹腔積液13例。
2.3 CTA顯示:腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)(圖4)11例,腸系膜上動脈移位45例,腸系膜血管聚集15例,腸系膜血管分散18例,腸系膜上動脈閉塞14例。
圖3 腸套疊
圖4 腸系膜上動脈扭轉(zhuǎn)
小腸炎癥、腫瘤、粘連、缺血、扭轉(zhuǎn)等原因均可引起腸梗阻。然而成人小腸達(dá)3.6~6.0m,特別是近段小腸,其位置較深,彎曲、褶皺較多,因此診斷十分困難,盡管腹部X線平片檢查是診斷腸梗阻的首選方法[1],但已經(jīng)不能滿足如今的臨床診斷和治療要求。如何診斷小腸不全梗阻的病因,為臨床提供幫助,近年來成為影像研究的難點和熱點。
螺旋CT后重建技術(shù)包括多平面重建(Multiplanar reconstruction,MPR)、容 積 再 現(xiàn)(Volume rendering,VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)。螺旋CT后重建技術(shù)近年來成為國內(nèi)外研究腸梗阻原因的主要方法[2~4]。利用多層螺旋CT掃描速度快及各向同性特點[5],對腸系膜上動脈進(jìn)行血管重建,提供了客觀的數(shù)據(jù)。有報道稱CT對小腸梗阻的敏感性和特異性分別為85%和93%[6]。腸系膜及血管呈扇形有規(guī)律排列,走形柔和,梗阻腸管常引起腸系膜血管走形改變,通過這一變化,可以發(fā)現(xiàn)腸管梗阻部位。
腸粘連通常由于術(shù)后或慢性炎癥造成腸道間或者腸道與腹膜粘連在一起,粘連腸管收縮到一點,導(dǎo)致梗阻[2]。此時,腸系膜上動脈小的分支血管呈明顯的局部聚集、卷曲,甚至局部形成“麻花卷征”,可以通過CTA,直觀的顯示小血管群的改變,由此,可以幫助找到病變腸管,通過MPR診斷小腸粘連。本組小腸粘連病變均能顯示血管改變。腸道腫瘤常可見腫瘤推壓鄰居血管,筆者發(fā)現(xiàn),間質(zhì)瘤血管腸包繞,移位,但走形相對柔和;而小腸惡性腫瘤,腫瘤相對固定,病變區(qū)域腸系膜血管由于受侵犯血管顯示僵直。腸扭轉(zhuǎn)CT可表現(xiàn)為腸系膜血管聚攏成旋渦狀,即“漩渦征”[7]。然而漩渦征通常是腹部橫斷位顯示,而血管CTA則表現(xiàn)為腸系膜上動脈分支血管、腸系膜上靜脈和部分腸系膜圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn),在ER上顯示呈“麻花卷”,具有特征性改變,本組11例表現(xiàn)為“漩渦征”。但本研究發(fā)現(xiàn),不少腸扭轉(zhuǎn)患者為慢性不全性腸梗阻,在扭轉(zhuǎn)血管中,腸系膜上動脈中下段由于扭轉(zhuǎn)小腸擠壓,不能顯影,所以特別要將腸系膜上動脈擠壓所致的不能充盈,與腸系膜上動脈血栓鑒別,在以往文獻(xiàn)中尚未提及。
近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,逐漸有文獻(xiàn)研究螺旋CT后重建技術(shù)在腸道缺血中的應(yīng)用[8]。小腸梗阻常常伴有血運障礙,但以往在臨床診療中通常不能正確評估。筆者研究發(fā)現(xiàn),特別是腸道擴(kuò)張、腸壁增厚以及腸壁下積腸壁間積氣,都能反映腸道缺血情況。研究發(fā)現(xiàn),腸壁增厚,腸系膜密度正常,常表現(xiàn)為腸道輕度缺血;腸壁中度增厚,管腔狹窄,腹腔積液,說明腸道中度缺血;腸壁重度增厚,呈分層狀強(qiáng)化,管腔狹窄,腸系膜密度增厚,腹腔大量積液,說明重度缺血;腸壁積氣明顯,甚至腸系膜上靜脈及門脈積氣,腸壁增厚無明顯強(qiáng)化,則說明腸壁壞死。本組影像表現(xiàn)與手術(shù)病理一致。
綜上所述,本研究利用多層螺旋CT掃描,聯(lián)合血管容積再現(xiàn)(VR)及多平面重建(MPR)后重建技術(shù),顯示腸系膜血管及病變小腸,通過血管聚集、拉伸、牽拉、扭曲程度,可以早期確定梗阻的具體部位、梗阻的原因;根據(jù)觀察系膜血管狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損,腸壁厚度、強(qiáng)化程度因素,分析判斷病變腸管缺血程度。
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