曹慶玲

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇省宿遷市 223800

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥，臨床資料顯示高達(dá)90.91%的產(chǎn)后出血均發(fā)生于胎盤娩出或產(chǎn)后2h以內(nèi)［1］，在常規(guī)治療無效的情況下，為了產(chǎn)婦的生命安全，常行子宮切除術(shù)，雖然保住了產(chǎn)婦的生命，但是對(duì)產(chǎn)婦未來生活質(zhì)量造成了顯著影響［2］，我院通過在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用改良式B－Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇直腸用藥，在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血方面，取得了顯著的療效，現(xiàn)選擇2011年1月－2014年6月在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的56例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院產(chǎn)科2011年1月－2014年6月共分娩4 800例，剖宮產(chǎn)2 217例，剖宮產(chǎn)率46.2%，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血56例，選28例作為觀察組，年齡21～36歲，平均年齡27.5歲，孕周36～42周，平均38.5周，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，胎兒體重2 550～4 820g，術(shù)中出血約1 000～1 500ml，平均1 350ml，同時(shí)選28例癥狀相似的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡22～37歲，平均年齡26.5歲，孕周36～42周，平均37.6周，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，胎兒體重2 600～4 820g，術(shù)中出血約1 200～1 700ml，平均1 450ml。所有產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)：均在胎盤取出后，子宮收縮乏力，呈“囊袋”狀，觸之如唇，宮腔大，胎盤剝離面出血，觀察組經(jīng)常規(guī)治療后無效，立即予改良式B－Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇直腸用藥（將米索前列醇400μg放置于產(chǎn)婦直腸內(nèi)，距離肛門5cm左右），對(duì)照組予傳統(tǒng)方法治療后恢復(fù)正常，兩組產(chǎn)婦均有詳細(xì)、完整的病歷記錄，麻醉采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（橫切口），同時(shí)排除合并心、肺、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病、哮喘、癲癇、青光眼等米索前列醇使用禁忌證［3］，兩組產(chǎn)婦年齡、胎兒體重、孕周、剖宮產(chǎn)術(shù)指征（如：疤痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、胎位不正、巨大兒、雙胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程異常、妊娠合并糖尿病、子癇前期等）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組在傳統(tǒng)方法治療無效后，立即予改良式B－Lynch縫合術(shù)，即迅速將子宮托出腹腔，雙手加壓子宮前后壁后出血基本停止，如出血量減少即表示手術(shù)成功率高，用1－0可吸收縫線經(jīng)患者距子宮切口右側(cè)端2～3cm下方進(jìn)針，穿過宮腔至切口上緣處3cm處出針，于子宮前后壁縫合固定數(shù)針，褥式縫合漿肌層3～4針（針距1cm，間距3～4cm）于后前壁相對(duì)部位水平進(jìn)針至宮腔，出針后將縫線垂直通過宮底至前壁，同右側(cè)縫合固定數(shù)針，于子宮右側(cè)部位進(jìn)針至子宮左側(cè)切口的上下緣，腸線距同側(cè)宮角3～4cm，術(shù)者與助手共同配合，加壓宮體，兩側(cè)對(duì)稱緩慢拉緊2根縫線，同時(shí)收緊后打結(jié)，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，常規(guī)縫合關(guān)閉子宮切口［4］，同時(shí)觀察10～15min，項(xiàng)目：子宮色澤如自灰暗轉(zhuǎn)至紅潤、子宮變硬、陰道流血減少、生命體征平穩(wěn)等，將子宮放入腹腔，關(guān)腹，直腸內(nèi)置入米索前列醇400μg，術(shù)后予防感染、促宮縮治療，患者子宮硬度和陰道流血情況在手術(shù)之后的24h內(nèi)需密切觀察［5］，同時(shí)觀察產(chǎn)婦尿量及生命體征變化，對(duì)照組采用傳統(tǒng)處理方法，包括按摩子宮、熱鹽水紗布熱敷子宮、宮體及靜脈應(yīng)用縮宮素、舌下含化米索前列醇以及局部8字縫扎胎盤剝離面出血點(diǎn)等。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、監(jiān)測術(shù)中狀況、產(chǎn)后出血量、子宮是否成功保留、產(chǎn)褥病率、有效率、有無晚期產(chǎn)后出血、術(shù)后隨訪，依據(jù)彩超了解子宮切口愈合及子宮體血運(yùn)狀況，有無宮腔粘連等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組所制定的《中國婦女產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后24h內(nèi)失血量調(diào)查》標(biāo)準(zhǔn)分為有效和無效兩種。（1）有效：陰道出血≤50ml／h，子宮漸漸收縮，質(zhì)硬，尿量正常，生命體征平穩(wěn)；（2）無效：陰道出血量＞50ml／h，并且子宮不能收縮或頑固性收縮乏力，質(zhì)軟，無法控制的陰道大出血，尿量＜30ml／h或無尿，生命體征出現(xiàn)惡化。產(chǎn)后出血量計(jì)算方法采用目測法＋容積法統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 將所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，記量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、出血量、產(chǎn)褥病率、子宮是否保留情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、出血量、產(chǎn)褥病率、子宮是否保留情況比較

兩組臨床療效比較：觀察組術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，無1例產(chǎn)婦于用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不適，術(shù)后4d彩超檢查子宮恢復(fù)及切口愈合良好，惡露正常，術(shù)后6d出院，隨訪42d彩超示：子宮切口愈合好，子宮復(fù)舊好，肌層回聲均勻，子宮體血運(yùn)正常，未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，隨訪6個(gè)月，月經(jīng)正常來潮，未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。對(duì)照組有2例因發(fā)生宮縮乏力性出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，效果好，子宮成功保留，有5例產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組臨床療效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 結(jié)論

由于剖宮產(chǎn)率逐年增長，對(duì)術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性大出血的處理，已成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻技術(shù)性挑戰(zhàn)，其發(fā)生首要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，子宮張力過大，如：巨大兒、雙胎妊娠，胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝，以及疤痕子宮、產(chǎn)程異常、感染、孕婦全身狀況、心理因素等常為其高危因素，主要是胎盤剝離面血竇開放出血。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理，傳統(tǒng)的方法為按摩子宮、熱鹽水紗布熱敷子宮、宮體及靜脈應(yīng)用縮宮素、舌下含化米索前列醇以及局部8字縫扎胎盤剝離面出血點(diǎn)等，必要時(shí)采用宮腔內(nèi)紗布填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)等。但宮腔內(nèi)紗布填塞易發(fā)生隱匿性出血，感染及取紗布后有再出血的可能，子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法，手術(shù)創(chuàng)傷大，控制出血的有效率低，且側(cè)支循環(huán)建立后有再出血的可能，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，子宮切除后，雖然保住了產(chǎn)婦的生命，但產(chǎn)婦將永久性喪失生育能力，破壞了女性盆腔結(jié)構(gòu)，對(duì)其身心健康不利，經(jīng)我院臨床治療觀察，改良式B－Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇直腸用藥在剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的大出血中的應(yīng)用，療效顯著，成功率達(dá)100.0%，成為首選的治療方法。

改良式B－Lynch縫合術(shù)適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力引起的大出血，按傳統(tǒng)處理無效時(shí)首選的治療方法，應(yīng)用原理是，機(jī)械性的縱向壓迫患者子宮平滑肌，使子宮宮壁中弓狀血管得到有效的擠壓，子宮進(jìn)入被動(dòng)的收縮狀態(tài)，局部加壓也使血流更容易凝結(jié)成血塊，同時(shí)可阻止子宮卵巢的部分動(dòng)脈或動(dòng)脈分支的血流分布，起到了壓迫血竇的作用，進(jìn)而關(guān)閉血竇，增強(qiáng)了止血效果［6］，其優(yōu)點(diǎn)在于可避免術(shù)后子宮復(fù)舊變小后縫線從子宮上滑脫影響止血效果，或引起其他器官的套疊和梗阻，回顧我院采取改良式B－Lynch縫合術(shù)的病例，經(jīng)隨訪觀察止血效果好，無近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有報(bào)道嚴(yán)重產(chǎn)后出血比例下降與開始應(yīng)用欣母沛及應(yīng)用B－Lynch縫合術(shù)時(shí)間一致［7］，改良式B－Lynch縫合術(shù)使子宮容積迅速減少，且由于縫線對(duì)子宮加壓作用，相當(dāng)于對(duì)子宮的持續(xù)按摩，加強(qiáng)了子宮平滑肌的收縮作用［8］。本組病例顯示改良式B－Lynch縫合術(shù)對(duì)多種高危因素導(dǎo)致的宮縮乏力性出血有顯著的治療效果，且手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、易行，止血迅速可靠，對(duì)輸尿管及周圍臟器無損傷，對(duì)生育能力及月經(jīng)來潮無影響，成功的保留了子宮，術(shù)后預(yù)防感染促宮縮治療，使產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血率明顯降低。

米索前列醇是人工合成前列腺素E1的衍生物，可改變子宮肌細(xì)胞膜的通透性，增加細(xì)胞中的游離鈣，活化肌球蛋白輕鏈酶，吸收后轉(zhuǎn)化為米索前列醇酸，可對(duì)子宮肌層起到顯著的興奮作用，隨著給藥劑量的不斷加大，子宮收縮力也不斷增強(qiáng)，米索前列醇在給藥后5min內(nèi)即可起效，且作用持久，在給藥2h后子宮腔仍可保持較高的壓力，對(duì)于促進(jìn)子宮創(chuàng)面閉合以及減少出血具有十分顯著的治療作用，米索前列醇在有效增強(qiáng)子宮收縮力的同時(shí)，還可增加子宮收縮的頻率，傳統(tǒng)的給藥途徑為舌下含化，起效迅速，血藥濃度于15min可達(dá)最高峰，半衰期達(dá)35～40min，但米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對(duì)胃腸道平滑肌有刺激作用，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、眩暈等不適，多于30min后自行消失，對(duì)心血管系統(tǒng)無不良影響。直腸給藥即將米索前列醇置入直腸5cm處，通過直腸黏膜吸收增加藥物的吸收效率及藥物的作用效果，血藥濃度于30min可達(dá)最高峰，其半衰期較長為1～4h，能持續(xù)促進(jìn)子宮收縮，使子宮創(chuàng)面血竇快速關(guān)閉，減少產(chǎn)后出血量［9］，具備吸收緩慢、藥效平穩(wěn)、作用持久可靠，且較安全、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，觀察組通過聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇直腸給藥，起到了鞏固療效的作用，陰道出血量明顯少于對(duì)照組，且不良反應(yīng)與對(duì)照組相比有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

縱觀我院應(yīng)用改良式B－Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇直腸用藥在剖宮產(chǎn)術(shù)中治療宮縮乏力性大出血的效果觀察，具有安全、作用可靠、操作簡便、損傷小、費(fèi)用低、止血迅速、無并發(fā)癥及藥物毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，為保全子宮，提高婦女的生活質(zhì)量，起到了前所未有的里程碑的作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ Rath WH.Postpartum hemorrhage－update on problems of definitions and diagnosis〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（5）：421－428.

［2］ 何興梅.子宮背帶式縫合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血58例療效分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，（3）：177－178.

［3］ 劉麗萍.直腸用米索前列醇藥物預(yù)防產(chǎn)后出血100例臨床分析〔J〕.中外婦兒健康，2011，19（9）：219.

［4］ 魏仙濤，張雪芹，洪曉娜.子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥雜志，2011，43（4）：480－481.

［5］ 曾玉華，周洪貴，李佳平，等.改良式B－Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的運(yùn)用〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（4）：312－313.

［6］ 駱亞平，李國選，戶瑞麗.改良式B－Lynch縫合術(shù)在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，11（3）：61－62.

［7］ 鐘文筠.嚴(yán)重產(chǎn)后出血臨床分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2011，33（13）：1965－1967.

［8］ 劉海華，崔玉萍.改良B－Lynch縫合術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（7）：395－396.

［9］ 嚴(yán)藝苑.縮宮素聯(lián)合米索前列醇在預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效及護(hù)理體會(huì)〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥2011，18（9）115.