朱云中 韋可聰 張高煉 梁韡斌

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530023

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療與術(shù)后隨訪研究

朱云中 韋可聰 張高煉 梁韡斌

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530023

目的探析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的方法以及術(shù)后隨訪的實(shí)施意義。方法選擇該院于2012年2月—2013年2月期間收治的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，腦血管造影后進(jìn)行血管內(nèi)介入治療并進(jìn)行隨訪，觀察患者的治療結(jié)果。結(jié)果40例患者中，36例患者為治愈，1例患者為好轉(zhuǎn)，治療有效率為92.5%。2例死亡患者中，1例為腎功能衰竭，1例為合并感染。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療需要結(jié)合患者瘤體的位置、大小、形態(tài)、微導(dǎo)管到位的難易程度以及栓塞材料的特點(diǎn)等進(jìn)行綜合考慮，以提高治療有效率，強(qiáng)化治療效果。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療；瘤體；腦血管

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種腦血管疾病，以腦血管出現(xiàn)局限性瘤樣突起作為主要臨床表現(xiàn)。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，該病的發(fā)病率在在0.4%～6.0%之間。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤很容易引發(fā)出血問題，一旦發(fā)生破裂出血，致殘率和死亡率都很高。導(dǎo)致破裂出血的因素包括出血本身、再出血、腦積水以及腦血管發(fā)生痙攣等，被人們稱為“不定時(shí)炸彈”[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法有兩種，開顱夾閉動(dòng)脈瘤該病的經(jīng)典治療方法，手術(shù)的夾閉性較高，并且可以清除患者蛛網(wǎng)膜下腔中的血液，減少出現(xiàn)血管痙攣的幾率，但是如果患者存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫以及顱內(nèi)血塊等問題就很容易導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，增加手術(shù)難度，耐受性差的患者還會(huì)受到較大創(chuàng)傷并出現(xiàn)后遺癥。經(jīng)皮穿刺血管介入治療具有并發(fā)癥較少以及微創(chuàng)等特點(diǎn)，安全性與有效性較高，可以有效降低患者的病死率。隨著支架以及球囊輔助材料應(yīng)用技術(shù)的不斷改進(jìn)，血管內(nèi)介入治療得到了更加廣泛的治療，其優(yōu)越性也更加凸顯。該研究主要以該院2012年2月—2013年2月間收治的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為對(duì)象進(jìn)行治療并隨訪，以探析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的效果以及后期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選擇該院收治的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，男21例，女19例，年齡在18～69歲，平均為（47.6±3.1）歲。其中，9例伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，2例伴有外展神經(jīng)麻痹，1例伴有眼神經(jīng)麻痹，2例伴有共濟(jì)失調(diào)。25例合并高血壓，11例合并糖尿病。患者術(shù)前的Hunt-Hess[3]分級(jí)情況見表1。

表1 患者的術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)情況

1.2 方法

1.2.1 腦血管造影方法 首先行血常規(guī)檢查：采集5 mL靜脈血并使用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行分析；肝腎功能檢查：空腹抽血化驗(yàn)，檢測患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及白蛋白等指標(biāo)。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min通過肌注方式注射0.5 mg阿托品和0.1 mg苯巴比妥鈉。沖洗器械后消毒，鋪單，讓患者雙側(cè)腹股溝區(qū)暴露出來，于腹股溝帶下1.5～2 cm左右處局部浸潤麻醉并進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管鞘。于透視下依次進(jìn)行DSA檢查，疑存在粥樣動(dòng)脈硬化患者的主動(dòng)脈需要從上而下進(jìn)行分段造影。結(jié)束后將導(dǎo)管鞘拔出并壓迫穿刺點(diǎn)20 min左右加壓包扎。

1.2.2 介入治療方法 術(shù)前掌握動(dòng)脈瘤的形狀、數(shù)量、大小以及位置等信息，于術(shù)前30 min持續(xù)泵入40 mg尼莫地平 （國藥準(zhǔn)字H33022107），避免術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣問題。患者取平臥位，氣管插管全麻并消毒鋪巾，穿刺股動(dòng)脈后置入導(dǎo)管鞘并經(jīng)由其置入指引導(dǎo)管。于透視條件下將微導(dǎo)管頭端導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的適宜位置同時(shí)置入彈簧圈，確認(rèn)無載瘤動(dòng)脈堵塞的情況后將微彈簧圈解脫并拔出輸送導(dǎo)絲，以造影結(jié)果為基礎(chǔ)填充栓塞，所使用的材料有彈簧圈、顱內(nèi)支架以及可脫性球囊等。然后根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、位置以及形態(tài)等決定介入治療方式，并使用合適的輔助裝置閉塞載瘤動(dòng)脈。施行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)，術(shù)中留意患者的動(dòng)脈瘤是否破裂、彈簧圈末端是否溢出、血管內(nèi)是否形成血栓等。術(shù)后6 h患者需禁食水，平臥并監(jiān)測血壓情況。SAH患者還需要應(yīng)用尼莫地平預(yù)防血壓升高以及血管痙攣，應(yīng)用抗生素并采取適當(dāng)減輕腦腫脹以及脫水降顱壓等措施。

1.2.3 隨訪方法 隨訪時(shí)間定為6個(gè)月，從患者出院時(shí)開始計(jì)時(shí)，6個(gè)月后聯(lián)系患者回醫(yī)院進(jìn)行DSA復(fù)查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后患者Hunt-Hess分級(jí)情況提升兩個(gè)等級(jí)以上，并且提升之后處于I級(jí)或以下，為治愈；Hunt-Hess分級(jí)情況提升兩個(gè)等級(jí)以上，處于Ⅱ級(jí)或以下，為好轉(zhuǎn)；提升不超過1個(gè)等級(jí)，處

于Ⅱ級(jí)以上，為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

40例患者共有48個(gè)動(dòng)脈瘤，其中窄頸動(dòng)脈瘤為29個(gè)，寬頸動(dòng)脈瘤為7個(gè)，梭形動(dòng)脈瘤為4個(gè)。

2.2 動(dòng)脈瘤的介入治療方法

48個(gè)動(dòng)脈瘤中，窄頸動(dòng)脈瘤全部使用單純彈簧圈栓塞進(jìn)行治療；7個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤中，1個(gè)使用雙微導(dǎo)管技術(shù)，1個(gè)使用球囊輔助治療，2個(gè)使用支架輔助治療，其余2個(gè)使用載瘤動(dòng)脈閉塞；4個(gè)梭形動(dòng)脈瘤中，1個(gè)進(jìn)行支架輔助治療，1個(gè)進(jìn)行單純支架植入，2個(gè)進(jìn)行載瘤動(dòng)脈閉塞治療。

2.3 隨訪結(jié)果

40例患者中，36例患者為治愈，1例患者為好轉(zhuǎn)，治療有效率為92.5%。2例死亡患者中，1例為腎功能衰竭，1例為合并感染。

表2 患者隨訪的治療結(jié)果[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管疾病中比較多見，患者多會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等以及神經(jīng)功能障礙等問題。該病的致殘與死亡率達(dá)到65%[4]，而在微創(chuàng)技術(shù)以及血管內(nèi)栓塞介入材料的不斷發(fā)展與改善下，總死亡率已經(jīng)有所下降，因此該項(xiàng)課題的研究具有重要意義。該次研究的死亡率為5%，與報(bào)道數(shù)據(jù)有所出入，原因主要是該次研究患者術(shù)前的Hunt-Hess分級(jí)情況均比較好，僅有3例患者的狀態(tài)比較危險(xiǎn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因與先天以及后天因素都有一定關(guān)系[5]，如果人體存在先天動(dòng)脈發(fā)育不良的問題，那么后天動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血壓以及血渦流的沖擊等因素都可能導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈力纖維出現(xiàn)斷裂或者消失問題,管壁薄弱處就會(huì)逐漸向外膨出進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤，增加出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的幾率。而當(dāng)動(dòng)脈瘤承載的動(dòng)脈壓力超過一定值時(shí)，薄弱處就會(huì)發(fā)生破裂最終導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道[6]50～69歲是該病的高發(fā)人群，大約占總發(fā)生率的2/3左右。該次研究對(duì)象中，29例患者的年齡超過60歲，所占比例達(dá)到72.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤患者中90%都合并有糖尿病或者高血壓，提示該病的發(fā)生與二者有著重要聯(lián)系。同時(shí)推測原因可能與現(xiàn)代人生活方式的改變以及工作壓力的增大有關(guān)。基于此，為了預(yù)防該病的出現(xiàn)，建議保持健康的生活方式并適當(dāng)放松身心。

血管內(nèi)介入治療共包括動(dòng)脈瘤瘤腔栓塞技術(shù)和載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)，其中前者又包含Remodeling技術(shù)、微彈簧圈栓塞術(shù)以及支架輔助彈簧圈等。在接入技術(shù)的不斷發(fā)展以及新材料不斷出現(xiàn)的形勢下，尤其是3D彈簧的出現(xiàn)[7]，讓該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)性得到了提高，原因在于它釋放之后可以沿著三維方向展開，形成支撐結(jié)構(gòu)，利于其它彈簧圈的盤旋與存留，阻止了后續(xù)彈簧圈的脫出。但是對(duì)于寬頸并且較為復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，還是有一定局限性。

該次研究中的40例患者中有2例患者死亡，原因主要是腎功能衰竭以及合并感染，共同點(diǎn)為動(dòng)脈直徑較大并使用單純彈簧圈栓塞進(jìn)行治療，因此提示大動(dòng)脈瘤不適宜采用單純彈簧圈栓塞的治療方法。

此外，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用血管內(nèi)栓塞治療的長期穩(wěn)定性還不夠理想，因此術(shù)后的隨訪工作非常重要。有研究證實(shí)[8]，GDC栓塞后瘤腔內(nèi)就會(huì)形成血栓，4 d后炎性細(xì)胞和纖維細(xì)胞就會(huì)浸潤，1個(gè)月后瘤腔內(nèi)的血栓就會(huì)變成基質(zhì)樣物質(zhì)，而3個(gè)月后血栓就會(huì)完全機(jī)化，瘤口會(huì)被內(nèi)皮細(xì)胞膜完全覆蓋。由此，于術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查可信性較高。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療需要結(jié)合患者瘤體的位置、大小、形態(tài)、微導(dǎo)管到位的難易程度以及栓塞材料的特點(diǎn)等進(jìn)行綜合考慮，以提高治療有效率，強(qiáng)化治療效果。

[1]顧大群.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療臨床研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

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R739.41

A

1674-0742（2014）08（b）－0089-02

2014-05-11）

朱云中（1978-），男，重慶人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科-腦血管疾病、神經(jīng)內(nèi)鏡方向工作。