張英杰+王勇

摘要] 目的 比較常規(guī)外科手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療高齡膽結(jié)石患者的臨床療效，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。 方法 將我院2011年3月～2012年12月間收治的80例老年膽結(jié)石患者設(shè)為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組與治療組，各40例。對(duì)照組患者予醫(yī)院常規(guī)外科手術(shù)治療，治療組患者則予腹腔鏡手術(shù)治療。分析對(duì)比兩組治療效果的差異。 結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，而手術(shù)出血量以及手術(shù)切口均顯著小于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后治療組患者并發(fā)癥小于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 老年膽結(jié)石患者采用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊與傳統(tǒng)普外常規(guī)手術(shù)切除相比更具有顯著的臨床效果，具有臨床推廣使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 高齡膽結(jié)石患者；腹腔鏡手術(shù)；普外常規(guī)手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）02-0129-03

Clinical curative effect of laparoscopic surgery for senile patients with gallstones

ZHANG Yingjie1 WANG Yong2

1.Department of General Surgery， the People's Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China； 2.Department of General Surgery， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， China

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effect of conventional surgery and laparoscopic surgery for senile patients with gallstones，and provide the basis for choosing operation method. Methods 80 cases of senile patients with gallstones were selected as the research object from March 2011 to December 2012 in our hospital.The patients were randomly divided into two groups， 40 cases in each group.The patients in the control group were treated with conventional surgery， while the treatment group were treated with laparoscopic surgery， the clinical curative effect of the two groups were compared. Results The operation time of the treatment group was obviously lower than that of the control group， the amount of bleeding and surgery incision of the treatment group were significantly less than control group （P<0.05），and the postoperative complications of the treatment group was less than the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional surgery， laparoscopic surgery has significant clinical effect in the treatment of gallstones for senile patients， and has clinical spread value.

[Key words] Elderly patients with gallstones； Laparoscopic surgery； Conventional general surgery

膽結(jié)石是一種臨床上較為常見的消化系統(tǒng)疾病，且多需要手術(shù)治療。隨著居民生活水平的提高，我國(guó)人均壽命逐漸增長(zhǎng)，高齡人群發(fā)生膽結(jié)石的幾率也日漸升高[1，2]。故為比較常規(guī)外科手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療高齡膽結(jié)石患者的臨床療效，特此對(duì)本院高齡膽結(jié)石患者予普外常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效進(jìn)行比較，以探討最佳治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年3月～2012年12月于浙江省舟山市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的80例高齡膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，均為60歲以上老年患者，年齡61～84歲，平均（72.8±4.2）歲。其中男55例，女25例。12例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者、20例膽結(jié)石合并急性膽囊炎患者以及48例單純膽囊結(jié)石患者。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例?；颊叩哪挲g、性別等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

兩組患者手術(shù)前都經(jīng)影像學(xué)確診膽結(jié)石無(wú)誤，且患者均經(jīng)其他常規(guī)檢查，包括心電圖、腎功能、肝功能以及心肺功能等檢查排除具有各種其他系統(tǒng)疾病及手術(shù)禁忌證，均可進(jìn)行手術(shù)。endprint

1.2 治療方法

兩組患者分別采用不同手術(shù)方式切除膽囊。治療組患者予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)患者仰臥，采取氣管插管術(shù)對(duì)患者行全身麻醉。首先于臍下約1cm處切口置入腹腔鏡，置入前向腹腔內(nèi)通入二氧化碳，隨后在患者肋弓與腋前線相交處及患者右側(cè)肝圓韌帶處做切口，切口于腹腔鏡下進(jìn)行。繼而于腹腔鏡監(jiān)控下向腹腔內(nèi)放入手術(shù)器材進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。在明確患者膽囊三角的解剖位置之后，游離去除膽囊，止血結(jié)扎并排出二氧化碳，縫合之前沖洗腹腔，縫合之后手術(shù)3 d內(nèi)給予患者抗生素以防止感染。腹腔發(fā)生污染的患者應(yīng)設(shè)置引流管引流。而對(duì)照組患者予傳統(tǒng)普外常規(guī)手術(shù)切除膽囊，手術(shù)時(shí)患者平臥，接受硬膜外連續(xù)麻醉，在腹直肌處開腹，仔細(xì)檢查患者內(nèi)臟器官，在明確患者膽囊以及肝管和腎管的解剖位置之后，游離去除膽囊，止血結(jié)扎，縫合之前沖洗腹腔，縫合之后手術(shù)3d內(nèi)給予患者抗生素以防止感染。若手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹腔出現(xiàn)嚴(yán)重污染，則應(yīng)在腹腔內(nèi)安置引流管引流如治療組所示。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察并記錄治療組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后腸胃等功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、肝功能指標(biāo)以及手術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等多項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；對(duì)患者手術(shù)后并發(fā)癥幾率以及手術(shù)時(shí)患者出血量等臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后，治療組平均手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；治療組平均手術(shù)出血量和手術(shù)切口均顯著小于觀察組（P<0.05）。治療組患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而對(duì)照組40例患者中有5例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括2例腹腔感染和3例呼吸道感染，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，治療組并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小于對(duì)照組（P<0.05）。除此之外，兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間及腸胃等功能恢復(fù)時(shí)間比較都有所差異，治療組恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，手術(shù)后治療組肝功能指標(biāo)也較對(duì)照組更快恢復(fù)正常。兩組治療及住院費(fèi)用、肛門排氣時(shí)間差異明顯（P<0.05）。見表1。

3 討論

近幾十年來(lái)，我國(guó)人均壽命隨著居民生活水平的提高逐漸增長(zhǎng)，我國(guó)也逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口所占社會(huì)人群總?cè)丝跀?shù)的比例隨之迅速增高[3]。眾所周知，老年人作為社會(huì)人群中一特殊人群，其具有年齡大、機(jī)體功能衰退、免疫力差等特點(diǎn)。而此類人群也成為膽結(jié)石這一十分常見的消化系統(tǒng)疾病的高發(fā)對(duì)象[4]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本國(guó)范圍內(nèi)高齡居民發(fā)生膽結(jié)石的幾率日漸升高，造成高齡膽結(jié)石患者的數(shù)量與日俱增，約30%甚至更高比例的60歲以上老年人可能發(fā)生膽結(jié)石。膽結(jié)石作為一種臨床上較為常見的多發(fā)疾病，患者多需手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)的普外常規(guī)手術(shù)切除膽囊弊端相對(duì)較多。而對(duì)60歲乃至以上年齡的高齡膽結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，由于患者的機(jī)體免疫力和恢復(fù)能力較低，且組織的適應(yīng)能力和機(jī)體的應(yīng)激能力都伴隨年齡有所下降，手術(shù)時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的幾率更是顯著升高，從而導(dǎo)致手術(shù)難度和危險(xiǎn)系數(shù)都大大增加，使患者具有相對(duì)較高的死亡率[6]。

老年人發(fā)生膽結(jié)石時(shí)除了具有一般膽結(jié)石患者的癥狀之外，還因其年齡體力和恢復(fù)能力的區(qū)別具有相對(duì)獨(dú)特的癥狀。老年人一旦發(fā)生膽結(jié)石，因?yàn)槠潴w內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減弱，往往為急性膽結(jié)石[7]。同時(shí)老年人的膽囊感染以及中毒性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率都往往高于青年人，因而治療時(shí)常為急診手術(shù)。這可能是因?yàn)槔夏耆瞬槐饶贻p人，胃內(nèi)胃酸濃度下降，pH升高，導(dǎo)致病菌易通過食管進(jìn)入膽管和膽囊造成相關(guān)部位的細(xì)菌感染，因而老年人一旦發(fā)生疾病，病癥相對(duì)較為緊急。且老年人即使未發(fā)生膽結(jié)石，也通常會(huì)伴隨著高血壓、高血脂等三高癥狀，同時(shí)心腦血管疾病以及糖尿病等合并癥的發(fā)生率也相對(duì)較高，因此手術(shù)時(shí)極易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。在對(duì)老齡患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者個(gè)體的各種病癥優(yōu)化設(shè)計(jì)一種綜合的治療方案，做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防工作，并應(yīng)防止其體內(nèi)的其他病癥影響手術(shù)結(jié)果。部分老年人文化程度較低，對(duì)疾病了解不足，出于對(duì)疾病的畏懼心理和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任而產(chǎn)生拒絕治療的現(xiàn)象，又由于病癥發(fā)生的緊急性，造成最佳治療時(shí)間的錯(cuò)過，因而提高了手術(shù)的危險(xiǎn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率也因此而增高。以上在治療時(shí)都需要醫(yī)護(hù)工作人員的注意，患者家屬也應(yīng)對(duì)此極大關(guān)注，以免產(chǎn)生不良后果[8]。

然而隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)及各種內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，其采用腹腔鏡的手術(shù)方式已經(jīng)成為現(xiàn)今臨床中治療膽囊病變的常用手術(shù)模式。此技術(shù)自上世紀(jì)末投入臨床使用后經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，運(yùn)用已經(jīng)相當(dāng)成熟。且由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有對(duì)患者傷害小且并發(fā)癥較低、手術(shù)中易于操作等優(yōu)點(diǎn)，成為更加有利于高齡患者的手術(shù)模式[9]。

本實(shí)驗(yàn)就通過對(duì)高齡膽結(jié)石患者分組分別給予普外常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效進(jìn)行比較，以探討老年膽結(jié)石患者治療的最佳治療方案。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，手術(shù)后行使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療組手術(shù)時(shí)間低于常規(guī)普外手術(shù)的對(duì)照組，且手術(shù)出血量以及手術(shù)時(shí)切口均小于對(duì)照組，與此同時(shí)治療組患者并發(fā)癥出現(xiàn)幾率也低于對(duì)照組。此外，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間以及肛門通氣時(shí)間和腸胃功能恢復(fù)時(shí)間都有所差異，治療組明顯短于對(duì)照組，出院后進(jìn)行肝功能檢查，治療組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)也更早恢復(fù)正常，治療組患者治療費(fèi)用與對(duì)照組相比也相對(duì)較低，上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此對(duì)高齡膽結(jié)石患者采用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊與傳統(tǒng)普外常規(guī)手術(shù)切除相比，前者具有更加顯著的效果，容易受到患者和家屬的認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)為主，對(duì)患者造成的身體創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)普外開腹術(shù)，同時(shí)，前者還縮短了患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量和工作壓力，且根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，患者住院時(shí)間明顯縮短，治療費(fèi)用也明顯減少，進(jìn)一步減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也因此而縮短，腸胃功能的更快恢復(fù)意味著患者進(jìn)一步快速康復(fù)，對(duì)其盡快回歸社會(huì)大有裨益。這些都是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)無(wú)法超越的優(yōu)點(diǎn)。據(jù)試驗(yàn)結(jié)果所示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)一步減少了患者手術(shù)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率，故對(duì)于患者的生存率和生存質(zhì)量起到了重要保障作用。除此之外，對(duì)高齡膽結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，因高齡患者癥狀相對(duì)緊急，應(yīng)當(dāng)在加快診斷和治療效率的同時(shí)，盡可能全面地了解患者的整體情況，包括歷年病歷以及患者的其他病癥如糖尿病心腦血管疾病等，以盡可能嚴(yán)密地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，抓住最佳治療時(shí)機(jī)，以免耽誤時(shí)間引起患者病情的加重，盡最大可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高患者的治愈率，為廣大老年膽結(jié)石患者造福[10]。endprint

綜上所述，高齡膽結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)切除膽囊療效優(yōu)異，得到廣大患者和醫(yī)護(hù)工作人員的一致認(rèn)可，為患者的健康考慮，若患者經(jīng)濟(jì)條件和所在醫(yī)院設(shè)施條件以及醫(yī)護(hù)人員操作水平允許，應(yīng)盡量采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療高齡膽結(jié)石患者，可將該手術(shù)模式在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-07-17）endprint