付召軍 魏健張 陳向 敏華

自貢市第四人民醫(yī)院普外科，四川自貢400016

兔深靜脈血栓形成后不同開始治療時間療效比較

付召軍 魏健張 陳向 敏華

自貢市第四人民醫(yī)院普外科，四川自貢400016

目的研究兔深靜脈血栓形成后不同抗凝溶栓治療開始時間療效是否存在差異性。方法新西蘭大白兔84只，行下腔靜脈血栓造模，隨機分為肝素組（A組）、尿激酶組（B組）、對照組（C組）。A、B兩組組再隨機分8h組、3d組、7d組三小組，每組12只，分別于深靜脈血栓形成后8 h、3 d、7 d行相應治療，療程均1周。造模后14d比較各組血栓再通情況。結果A、B兩組組在造模后第8小時、3 d開始治療效果均較第7天開始治療效果好(P＜0.01),但前兩者比較治療效果未體現(xiàn)出差異性（P＞0.05）。同等條件下，B組較A組再通情況好。結論血栓形成后3 d內不同時間開始抗凝溶栓治療再通情況差異性較小，在此前提下，通過適當調整治療開始時間，縮短住院時間，對于節(jié)約醫(yī)療資源、減輕病人負擔有重要的意義。在安全范圍內，使用尿激酶較使用肝素治療效果更好。

深靜脈血栓；動物模型；差異

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)[1]是指纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內形成凝塊，通常發(fā)生于血流較慢或血流紊亂的部位。靜脈血栓形成的主要原因為凝血機制的活化、靜脈血流的瘀滯和靜脈內膜的損傷。在靜脈血栓形成中深，靜脈血栓形成的危害較大，在臨床上住院治療時間較長，占用了大量的醫(yī)療資源，也增加了患者的負擔。入院時深靜脈血栓患者處在不同的病程階段，病情特點千差萬別，對于抗凝溶栓等對癥治療的效果也各不相同。研究通過對兔建立下腔靜脈血栓模型，在血栓形成后不同時間段開始對其進行抗凝溶栓治療，對比各時間段之間治療效果是否存在差異，并探討其臨床意義[1]。

1 資料與方法

1.1 實驗動物的分組

2013年4月—2013年12月，健康新西蘭雄性大白兔84只（重慶醫(yī)科大學動物實驗中心提供），體重2.5～3.0kg。隨機分為肝素組（A組）36只、尿激酶組（B組）36只、對照組（C組）12只，再隨機將A組分為8h、3d、7d三組各12只，B組分為8h、3d、7d三組各12只。各組在相應時間段開始行肝素或尿激酶治療。

1.2 動物模型的建立

參照Liguo Chi等[2]的造模方法，試驗大白兔以2%戊巴比妥鈉40mg/kg劑量靜脈麻醉，于腹中部皮膚去毛，5%碘伏消毒腹部，作腹正中切口入腹，顯露下腔靜脈后游離左腎靜脈下方至髂總靜脈分叉處，結扎各屬支。于腎靜脈與下腔靜脈匯合處下方結扎下腔靜脈。并于髂總靜脈分叉處上方用顯微血管夾阻斷下腔靜脈。等待60 min，證實該段下腔靜脈內血栓形成后，松去血管夾，回納腸管后關腹。術后動物自由進食、飲水。

1.3 造模后各組的治療

造模后分別對A、B兩組8 h組、3 d組、7 d組在8 h、3 d、7 d行肝素或尿激酶治療。肝素劑量為5000U/kg,溶于500 mL生理鹽水，從兔的耳緣靜脈滴注，持續(xù)3 h，1次/d，療程7 d。尿激酶5萬u/d，用法同肝素，1次/d，療程7 d。C組造模后不做治療，觀察14 d。

1.4 試驗觀察指標

術后14 d行超聲多普勒檢測，觀察造模后下腔靜脈再通情況。解剖下腔靜脈作血栓稱重，通過光鏡觀察腔靜脈內皮增生程度以

及掃描電鏡觀察血管內皮細胞完整性。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SAS8.1軟件包進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用單因素的方差分析。再通情況及內皮損傷情況以等級資料表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

兔造模成功后下腔靜脈血栓形成圖片（圖1）。

圖1 可見下腔靜脈血栓形成

2.1 各組再通情況比較

通過深靜脈彩超檢查、解剖觀察確認后，對每只大白兔再通情況評估，分為完全再通、部分再通及未通三種情況，統(tǒng)計結果A、B兩組3d組與8h組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異性（P＞0.05）,8h、3d組再通情況較7d組再通情況好。差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05)。對比A組與B組發(fā)現(xiàn)后者再通顯著好于前者（P＜0.05）。彩超結果比較（圖2、3）

圖2 腔靜脈多普勒超聲

圖3 腔靜脈多普勒超聲

表1 各組治療效果比較

2.2 各組兔腔靜脈血栓重量比較

在血栓形成后第14天手術取出下腔靜脈，小心剝離出腔靜脈內血栓，以試紙吸干表面血液，立即進行血栓稱重，并對比各組血栓重量。稱重結果A、B兩組較C組重統(tǒng)計有顯著性意義（P＜0.05），A組與B組比較未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。而A、B組內比較8h、3d組較7d組血栓明顯較重（P＜0.05）。（表2）。

表2 各組腔靜脈內血栓重量比較[g，（±s）]

表2 各組腔靜脈內血栓重量比較[g，（±s）]

注：aP＞0.05 8h組vs 3d組，bP＜0.05 7d組vs 8h、3d組，cP＜0.05 C組vs A、B組。

分組8h組3d組7d組ABC 0.37±0.08a0.39±0.06a0.85±0.11c0.38±0.09 0.36±0.08 0.56±0.10b0.53±0.09b

2.3 各組光鏡腔靜脈內膜增生情況及電鏡觀察內皮細胞完整性情況

通過光鏡觀察腔靜脈內膜增生程度，測量內膜厚度，統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)A、B兩組8h、3d組較7d組增生程度輕，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。8h組和3d組比較未見顯著性差異（P＞0.05）。C組較A、B組增生顯著（P＜0.05），A、B兩組之間比較未見明顯差異性（P＞0.05）。電鏡內皮細胞完整性檢測情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，A、B組內皮細胞完整性由于C組，8h、3d組在A、B組內較7d組內皮細胞完整性較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[3-4]。

2.3.1 光鏡下腔靜脈內膜病理變化見圖4、5。

表4 各組電鏡掃描下內皮細胞損傷分級情況

圖4 內膜光鏡觀察

圖5 內膜光鏡觀察

表3 各組腔靜脈內膜厚度比較[μm，（±s）]

表3 各組腔靜脈內膜厚度比較[μm，（±s）]

注：aP＞0.05 8h組vs 3d組，bP＜0.05 7d組vs 8h、3d組，cP＜0.05 C組vs A、B組。

分組8h組3d組7d組ABC 59.4±10.3a55.7±11.7a75.8±15.1c56.1±12.0 54.1±13.7 68.3±13.2b62.4±12.2b

2.3.2 兩組腔靜脈內皮細胞掃描電鏡觀察見圖6、7。

圖6 內皮細胞電鏡掃描

圖7 內皮細胞電鏡掃描

造模后第14天對實驗兔腔靜脈內皮細胞行電鏡掃描，根據Cho等[5]內皮細胞損傷分級標準（由輕～重分為Ⅰ～Ⅴ級）。各組內皮細胞損傷情況比較（表4）。

3 討論

M.Nosaka.Y等的研究表明血栓形成后第7天巨噬細胞活性最高[6]，Humphries J等報道證實巨噬細胞在深靜脈血栓預后較好的病例當中，通過血栓局部組織學研究，發(fā)現(xiàn)其密度、以及吞噬功能較血栓預后差的病例有明顯升高。證實其活性的增高對于深靜

脈血栓的溶解、管腔再通具有促進作用[7]。

結果表明，建立下腔靜脈血栓模型后，在8h、3d、7d分別以肝素、尿激酶對試驗組大白兔進行治療。通過對比下腔靜脈管腔再通情況、血栓重量、內膜厚度以及內皮細胞完整性，發(fā)現(xiàn)經過治療后，A、B兩組經抗凝、溶栓藥物治療后改善情況均明顯好于未作治療的C組（P＜0.05），而A組和B組之間比較，發(fā)現(xiàn)在再通情況、內膜厚度和內皮細胞完整性方面，后者改善情況優(yōu)于前者（P＞0.05）。試驗對于下腔靜脈的結扎在某些程度上相當于下腔靜脈濾網植入，阻止血栓脫落形成肺栓塞。證實在防止肺栓塞的前提下，在一定的安全劑量下，溶栓藥物對于血栓的治療效果優(yōu)于抗凝藥物[8]。

8h、3d組在A、B組內血栓再通情況、下腔靜脈內血栓稱重、內膜厚度以及內皮細胞完整性方面的情況均好于7 d組（P＜0.05）。而8h組和3d組在組內比較其各方面的改善情況未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。表明在3 d內不同時間段作抗凝、溶栓治療對于深靜脈血栓的預后情況影響不大。而在血栓形成后第7 d，血栓處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，再使用抗凝溶栓藥物，對于深靜脈血栓的治療明顯差于血栓形成初期。目前已有研究證實臨床上血栓形成后及時治療，對于血栓溶解、管腔再通以及內皮細胞重塑和深靜脈瓣膜功能的保護均具有重要意義[9-10]。

試驗通過血栓形成后不同時間段給藥發(fā)現(xiàn)，血栓形成后初期（3 d內），對于深靜脈血栓的預后沒有顯著性差別。目前臨床上對于血栓疾病的主要治療時間較長（約2周，可根據情況好轉情況適當調整），血栓形成后即開始住院治療及第3天開始治療。后者因縮短住院治療時間，對于節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負擔方面有著重要意義。同時血栓形成后血栓第3天相對較形成時穩(wěn)定，在抗凝溶栓治療時因栓子脫落造成肺栓塞的幾率也相對降低。在一定的安全措施下（如安置腔靜脈濾網）和安全劑量下，使用溶栓藥物較使用抗凝藥物對于深靜脈血栓的治療有更好的效果。

[1]BounameauxH,PerrierA.Diagnosisofvenousthromboembolism:an update.Vascular Medicine.2010,15(5):399-406.

[2]Nitschmann E,Berry L.Morphologic and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits[J].Pediatric Research,2008,43(1):62-67.

[3]付召軍，任為.兔深靜脈血栓形成與血漿單核細胞趨化蛋白4及白細胞介素8的水平[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011(11):2013-2017.

[4]Joseph J,Bookstein MD.Pulse-Spray Thrombolysis with Reteplase:Optimi zation and Comparison With tPA in a Rabbit Model[J].Journal of vascular and interventional radiology,2011,12(11):1319-1324.

[5]卞棟.22例急性下肢深靜脈血栓形成的外科治療體會[J].中華全科醫(yī)學，2010(6):719-720.

[6]Ali T,Humphries J.Monocyte recruitment in venous thrombus resolution[J]. Journal of Vascular Surgery,2006,43(3):601-608.

[7]付召軍.血漿MCP-4及IL-8表達與兔深靜脈血栓形后再通關系的研究[D].重慶醫(yī)科大學，2011.

[8]殷敏毅，蔣米爾.深靜脈血栓形成后綜合征及其臨床診治[J].中國實用外科雜志，2010(12):1028-1030.

[9]Kobayashi T.Advancement of prophylaxis and therapy for venous thromboembolism[J].Rinsho Byori，2008，56(7):589-599.

[10]卞棟.急性下肢深靜脈血栓形成的外科診治[J].安徽醫(yī)學，2010(4): 366-367.

Comparion of different starting time treatment and it’s effects in rabbit with deep venous thrombosis

FU Zhaojun WEI Jian ZHANG Chen XIANG Minhua
First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University Vascular Surgery,Chongqing 400016，China

ObjectiveTo study whether there are greatly difference in different time starting anticoagulation or thrombolysis treatment on rabbit with deep venous thrombosis(DVT).Methods84 rabbits were divided into 3 group randomly:Heparin group (group A),Urokinase group(group B),Coutrol group(group C),A group and B group divided into 3 subgroup randomly(8h group,3d group and 7d group)by its starting treatment time.ResultsA group and B group’s treatment effects in 8h、3d starting time is better an 7d group.There are not significant difference 8h group compared with 3d group.all things being equal,there is a better recanalization result in B group compare with A group.ConclusionThere are minor differences in recanalization results in cure deep venous thrombosis in 3 days.On this premise,To postpone the starting cure time suitablely,storten the in hospital times.To saving medical resources and lighten the burden of patient be of great significance.To a certain extent,Urokinase is better than Heparin in cure deep venous thrombosis.

Deep venous thrombosis;Animal model；Difference

R543.6

A

1672-5654（2014）09（c）-0013-04

2014-06-27）

付召軍（1984-），男，四川自貢人，碩士研究生，自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，住院醫(yī)師研究方向：深靜脈血栓的預防與診治。