楊繼讓,高文平
(山西省榮軍醫(yī)院,山西 太原 030031)
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上一種重癥、危癥,病情兇險,并發(fā)癥多,病死率高,預(yù)后差。近年來,SAP發(fā)病率呈上升趨勢,因此備受關(guān)注。隨著全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)觀點的提出,人們認(rèn)識到SIRS在SAP發(fā)病機制中的重要作用,胰腺炎局部病變可引起SIRS,進而發(fā)展為多器官功能衰竭綜合征(MODS),其病死率高達(dá)30% ~50%。因此,對于SAP,如果能早期控制SIRS,則可有效緩解病情,提高預(yù)后。有研究表明糖皮質(zhì)激素可減輕胰腺炎的炎癥程度,緩解中毒癥狀,甚至可能完全逆轉(zhuǎn)某些患者的SIRS,從而降低SAP病死率[1]。而干擾素 α(interferon-α,IFN-α)可以干預(yù) T 淋巴細(xì)胞的功能,使全身過度炎癥反應(yīng)及其引發(fā)的器官損害減輕[2]。本研究將本院收治的36例SAP患者,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和干擾素α進行輔助治療,取得了較好的療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
選取2010年1月~2014年6月,山西省榮軍醫(yī)院收治的發(fā)病72 h內(nèi)、暫無手術(shù)指征、APACHE-Ⅱ積分>8分,SAP的患者56例。性別與年齡不限,無高脂血癥、糖尿病等代謝疾病。所有病例均經(jīng)CT檢查證實胰腺已壞死。將56例隨機分為觀察組(36例)和對照組(20例),兩組患者的性別、年齡以及入院時APACHE-Ⅱ評分和CT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組臨床資料(±s)
表1 兩組臨床資料(±s)
評分對照組14觀察組16 12 43 ±6 12.7 ±3.8 10.8 ±2.7 14 41 ±8 12.9 ±3.6 10.6 ±2.9分組 男(例)女(例)年齡(歲)APACHE-Ⅱ評分 CT
SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科組制定的標(biāo)準(zhǔn)[3];SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。全組56例SAP患者SIRS積分均在2分以上。
本研究患者均給予常規(guī)SAP治療措施,包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、心肺監(jiān)護、積極預(yù)防和處理臟器功能障礙和衰竭等。隨機分為觀察組36例和對照組20例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用地塞米松10 mg,2~3次/d,3 d后逐日半數(shù)減量,至2.5 mg/d停藥;觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上,未出現(xiàn)不良反應(yīng),則肌注重組干擾素α 40 ug/d,連續(xù)治療1~2周。
入院后即檢查患者血、尿淀粉酶、血常規(guī)、B超,并在24~48 h內(nèi)行CT檢查,記錄兩組的腹痛消除時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院天數(shù),觀察SIRS積分、APACHE-Ⅱ評分和CT評分的變化。
觀察組患者血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間比較(±s) d
表2 兩組血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間比較(±s) d
組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復(fù)時間 腹痛消除時間 住院時間對照組26 6.32 ±1.21 4.66 ±0.49 32.67 ±5.80觀察組 30 5.11 ±1.60 3.22 ±0.53 24.90 ±3.71 t 3.98 4.51 10.76值P值0.02 0.02 0.00
根據(jù)重復(fù)測量資料的方差分析,觀察組與對照組相比,SIRS積分下降(F組間=4.32,P=0.04);組內(nèi)比較,隨著治療時間的延長,SIRS 積分下降(F組內(nèi)=4.19,P=0.04);以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組SIRS積分變化的比較(±s) 分
表3 兩組SIRS積分變化的比較(±s) 分
組別 第1天 第2天 第3天 第5天3.53 ±0.43 3.20 ±0.55 2.90 ±0.59 2.18 ±0.45觀察組對照組3.82 ±0.31 2.99 ±0.41 2.38 ±0.56 1.89 ±0.34
根據(jù)重復(fù)測量資料的方差分析,APACHE-Ⅱ評分:觀察組較對照組有差異,兩組在治療第4、7天均下降,觀察組較對照組下降明顯,(F組間=3.39,P=0.04);組內(nèi)比較,隨著治療時間的延長,APACHE-Ⅱ評分下降(F組內(nèi)=4.86,P=0.04)。CT 評分:觀察組與對照組相比,CT 評分較低(F組間=3.60,P=0.045);在治療第 14 天,兩組 CT 評分均下降(F組內(nèi)=6.71,P=0.03);以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),見表4。
表4 兩組APACHE-Ⅱ評分和CT評分變化(±s) 分
表4 兩組APACHE-Ⅱ評分和CT評分變化(±s) 分
注:1)與對照組治療后比較,P<0.05;2)APACHE-Ⅱ評分與治療前比較,P<0.05;3)CT評分與治療前比較,P<0.05
組別 APACHE-Ⅱ評分第1天 第4天 第7天評分第1天 第14天CT對照組 12.56 ±2.75 11.11 ±2.23 9.25 ±2.681) 10.76 ±3.39 8.26 ±3.581)觀察組 12.79 ±3.53 9.72 ±2.16 7.57 ±2.01)2) 10.69 ±2.15 6.35 ±3.292)3)
兩組均未出現(xiàn)死亡病例。兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥包括休克、腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等。觀察組有2例并發(fā)休克,1例并發(fā)腎功能衰竭,并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%。對照組有3例并發(fā)休克,3例并發(fā)腎功能衰竭,2例并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征,并發(fā)癥的發(fā)生率為30.77%,對照組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于觀察組(P <0.05),見表5。
表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 %
臨床上多數(shù)急性胰腺炎(AP)是輕癥(即水腫性胰腺炎),約15%~20%的患者病情可能惡化,出現(xiàn)器官衰竭或局部并發(fā)癥而變成為SAP。SAP病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高。隨著對SAP發(fā)病機制認(rèn)識逐漸加深,大量臨床研究證實,AP可引起SIRS,若不及時控制SIRS的發(fā)展,則將引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS),進而發(fā)生多器官功能衰竭(MOF)。因此對于SAP治療的關(guān)鍵在于早期能夠有效阻斷炎癥介質(zhì)的作用從而降低SAP的嚴(yán)重程度。
糖皮質(zhì)激素(GC)作用廣泛,能抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,還能顯著降低IL-6、IL-8及TNF的合成[5];能改善AP胰腺的血流,并能降低腺泡損傷的嚴(yán)重程度;能改善微循環(huán),防治彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生和發(fā)展。GC是一種自由基清除劑,可通過激活超氧化物歧化酶(SOD)和抑制黃嘌吟氧化酶,清除氧自由基。綜上所述,GC可通過抑制炎癥介質(zhì),改善微循環(huán)和減輕內(nèi)毒素反應(yīng)等作用,減輕胰腺炎的炎癥程度,降低SAP的病死率[6]。
IFN-α是一種內(nèi)源性免疫調(diào)節(jié)劑,有研究表明IFN-α可明顯減輕SAP大鼠胰腺局部病變和肺臟、腎臟的損傷,降低血淀粉酶和腹水淀粉酶活性,顯著降低大鼠病死率[7]??赡艿臋C制是:IFN-α誘導(dǎo)IL-10等抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生,從而減少TNF-α、IL-1、IL-8等促炎細(xì)胞因子合成和釋放,并部分阻斷TNF-α和IL-1與各自特異性受體的結(jié)合。
本研究結(jié)果顯示,觀察組的血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間明顯優(yōu)于對照組,在治療第2、3、5天SIRS積分明顯下降,治療第4、7天APACHE-Ⅱ評分明顯低于對照組,治療第14天CT評分明顯低于對照組,并且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組,以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和干擾素輔助治療,可有效緩解臨床癥狀,減輕SIRS反應(yīng),提高療效,減少并發(fā)癥,療效優(yōu)于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單獨使用糖皮質(zhì)激素。
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