張小紅

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一。約有85% ～90%合并肝硬化，其中90%左右為乙型肝炎后肝硬化［1］。由于早期肝癌的治療效果顯著，患者預(yù)后良好，因此早期肝癌的診斷一直是肝膽外科學(xué)及影像學(xué)的研究重點(diǎn)。

近年來，隨著功能影像技術(shù)的蓬勃發(fā)展，在肝局灶性病變(focal liver lesion，F(xiàn)LL)的鑒別診斷方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)CT(CECT)和增強(qiáng)MRI(CEMRI)在FLL的診斷上被認(rèn)為是影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。超聲造影(CEUS)作為新興的檢查技術(shù)，有必要將其與增強(qiáng)CT和MRI進(jìn)行深入系統(tǒng)的比較，以更好的發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)及互補(bǔ)作用。

本研究的目的是評(píng)估CEUS和CEMRI在FLL患者中檢出HCC的能力，分析兩者的特點(diǎn)及互補(bǔ)性，提高HCC早期診斷能力。

1 資料和方法

1．1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月在山西省人民醫(yī)院就診的106例肝局灶病變的患者。其中男61例，女45例，年齡29～85歲，平均58．2歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):a)患者于1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了腹部CEUS和MR兩項(xiàng)檢查;b)CEUS和MR發(fā)現(xiàn)FLL;c)檢查前患者未接受肝臟病灶的手術(shù)或介入治療;d)病灶獲得組織病理學(xué)診斷或通過綜合臨床資料、實(shí)驗(yàn)室生化資料、典型影像學(xué)表現(xiàn)及至少一年的隨訪獲得良惡性最終診斷(病灶大小不變或變小、消失診斷為良性，病灶增大診斷為惡性)。

1．2 儀器與方法

1．2．1 超聲造影 采用 SIEMENS公司Acuson Sequoia 512、PHILIPS公司IU22彩色多普勒超聲儀，造影劑使用意大利Bracco公司的六氟化硫微泡造影劑(SonoVue，聲諾維)，造影前使用5 mL生理鹽水與造影劑凍干粉震蕩搖勻成混懸液。首先，常規(guī)超聲檢查確認(rèn)FLL，觀察其位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流狀況。固定探頭位置，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑混懸液2．4 mL，5 mL生理鹽水沖管。啟動(dòng)造影模式 ，仔細(xì)觀察病灶在動(dòng)脈期(團(tuán)注造影劑后10～20 s到30～45 s)、門脈期(團(tuán)注造影劑后30～45 s到120 s)和延遲期(＞120 s)造影表現(xiàn)，并與鄰近肝組織比較，連續(xù)觀察5 min以上，存儲(chǔ)病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像。

1．2．2 核磁檢查 采用德國SIEMENS AVANT0 1．5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)及體部多通道相控陣線圈，造影劑使用德國先靈公司的釓噴酸葡胺注射液(Magnevist Gd-DTPA，馬根維)。首先常規(guī)平掃，掃描序列包括橫斷面脂肪抑制梯度回波T1加權(quán)(T1WI)、橫斷面快速恢復(fù)快速自旋回波T2加權(quán)(T2WI)。之后進(jìn)行橫斷面脂肪抑制T1WI肝臟三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像，經(jīng)肘靜脈注入造影劑Gd-DTPA，劑量0．2 mmol/kg體重，速率2．0～3．0 mL/s，20 mL生理鹽水沖管。分別于注射后20～25 s，70～90 s，180 s行屏氣多回合增強(qiáng)掃描。掃描完成后將所有數(shù)據(jù)傳至工作站。觀察病灶在快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期的強(qiáng)化特點(diǎn)及規(guī)律，并與周圍肝組織對(duì)比將病灶分為高信號(hào)、等信號(hào)、低信號(hào)。

1．3 圖像分析

CEUS與MRI的診斷分別由一名有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師在了解病史但不了解最終診斷的情況下進(jìn)行。增強(qiáng)檢查中，CEUS、CEMRI對(duì)HCC診斷依賴于典型的增強(qiáng)模式:即“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)(高信號(hào))，門靜脈期或延遲期低增強(qiáng)(低信號(hào))。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。將兩種影像檢查結(jié)果與“標(biāo)準(zhǔn)診斷”對(duì)照，計(jì)算CEUS與MRI判斷病灶良惡性的敏感度、特異度，陽性和陰性預(yù)測(cè)值(PPV和NPV)，準(zhǔn)確度，差異比較采用χ2檢驗(yàn);比較ROC曲線，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn);兩種影像檢查方法的一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，當(dāng)0．6≤Kappa≤1．0 表示一致性較好;0．4≤Kappa＜0．6 表示一致性尚可;Kappa＜0．4表示一致性較差。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例FLL患者中，41例經(jīng)手術(shù)/穿刺，65例結(jié)合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”獲得最終診斷。其中HCC 66例，54例單發(fā)，12例多發(fā)(≥2個(gè))，病灶平均直徑1．1～10．0 cm。HCC 中，12 例為乙肝，5例為丙肝，49例為肝硬化。106例中，CEUS診斷HCC 56例，MRI診斷HCC 63例。

CEUS 10例漏診的HCC，病灶于動(dòng)脈相未顯示高增強(qiáng)或延遲相未消退。MRI 3例漏診的HCC，病灶于動(dòng)脈相未顯示高增強(qiáng)。這些病灶經(jīng)組織病理學(xué)診斷為中分化或高分化 HCC。CEUS誤診的病灶中7例被MRI正確診斷。CEUS 4例和MRI 1例誤診的HCC組織病理學(xué)診斷為不典型增生結(jié)節(jié)、局灶性增生結(jié)節(jié)、腺瘤、海綿狀血管瘤和富血供轉(zhuǎn)移瘤。

CEUS和MRI對(duì)FLL良惡性病灶的診斷效能(見表1)及診斷HCC的ROC曲線分析(見圖1)。

表1 CEUS和MRI對(duì)FLL良惡性病灶的診斷效能

MRI診斷HCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性及陰性預(yù)測(cè)值均高于CEUS，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無差異(P＞0．05);兩種檢查方法有很好的一致性k=0．714(P＜0．001)。ROC曲線面積 MRI(0．957)高于 CEUS(0．844)，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3．191，P=0．001)。

圖1 CEUS與MRI診斷HCC的ROC曲線分析

3 討論

FLL的良惡性鑒別診斷在臨床上極為重要，決定患者的治療方案。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，通過CEUS、CECT、CEMRI早期診斷HCC并得到及時(shí)治療成為可能。

肝臟是由肝動(dòng)脈及門靜脈雙重血供，且以門靜脈供血為主。肝內(nèi)病變由良性到惡性的發(fā)展過程中，病灶血供由門靜脈為主演變?yōu)橛筛蝿?dòng)脈為主，所以HCC以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈參與供血的比例很小。此外，HCC的瘤內(nèi)血供還與瘤體的分化程度有關(guān)，癌細(xì)胞分化較好，門靜脈供血較多，癌細(xì)胞分化越差，肝動(dòng)脈供血越多，門脈供血越少。病理上FLL良惡性病灶內(nèi)不同血供特征是CEUS和CEMRI出現(xiàn)不同增強(qiáng)模式的基礎(chǔ)，也是鑒別診斷的關(guān)鍵。

近幾年來，新一代微泡超聲造影劑及和超聲造影技術(shù)在FLL診斷中有重要的作用。這項(xiàng)利用造影劑微氣泡的良好穩(wěn)定性和非線性特性，在不破壞微氣泡的條件下，在最大限度提取造影劑產(chǎn)生的諧波成分的同時(shí)消除組織回波的線性基波成分，從而做到增強(qiáng)造影劑的分辨，改善與組織間的對(duì)比，真正做到微血管CEUS增強(qiáng)，可以實(shí)時(shí)觀察病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)血流灌注及退出的全過程，更好地區(qū)分肝臟血流灌注的各個(gè)時(shí)相，有助于更準(zhǔn)確地判斷病灶的血供特點(diǎn)。對(duì)FLL不僅可較準(zhǔn)確地做出定性診斷，甚至有可能反映病變組織的病理分化狀況。CEUS動(dòng)脈期可以觀察病灶血流分布特點(diǎn)及豐富程度，門靜脈期和延遲期用于病灶鑒別良惡性。HCC的CEUS表現(xiàn):多數(shù)病灶表現(xiàn)典型為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈低增強(qiáng);部分病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)同出”，即動(dòng)脈期增強(qiáng)，延遲期病灶增強(qiáng)程度與周圍肝實(shí)質(zhì)近似，具有此類不典型表現(xiàn)的腫瘤多為高分化HCC。依據(jù)EFSUMB指南，若將具有典型的CEUS增強(qiáng)模式“快進(jìn)快出”作為CEUS診斷HCC的標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)97%以上的病例符合這種表現(xiàn) 。王文平等研究 CEUS診斷HCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為94%、89%及92%。但也有兩項(xiàng)研究中顯示準(zhǔn)確性稍稍減低，在75% ～80%間［3］。另有研究顯示，90．3%的慢性肝病患者結(jié)節(jié)有典型的HCC動(dòng)脈增強(qiáng)，但僅69．3% 表現(xiàn)延遲相消退［4］，這樣，依據(jù)指南僅僅有69．3%的病例可以通過CEUS診斷。本研究顯示，CEUS診斷敏感性(78．8%)，特異性(90．0%)，準(zhǔn)確率(83．0%)與近期研究相似。10例漏診病例病理提示為中、高分化HCC，考慮漏診，可能與腫瘤自身血管病理特點(diǎn)有關(guān)。

MRI在評(píng)估FLL方面具有重要的作用，被認(rèn)為是診斷FLL的影像技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)MRI平掃檢出率約為70%～80%，加用CEMRI可以使檢出率達(dá)90%以上，目前CEMRI已成為肝臟占位性病變的常規(guī)檢查方法。MRI數(shù)字減影技術(shù)可以利用后處理工作站數(shù)字減影軟件，將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期原始數(shù)據(jù)分別與平掃進(jìn)行數(shù)字減影，所得到的圖像消除了病灶平掃時(shí)的高信號(hào)，反映了病變真實(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)，能更好的判斷HCC在動(dòng)脈期的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)FLL的檢出和定性診斷尤為重要。然而，單一CEMRI對(duì)于HCC的診斷率并不十分理想，必須結(jié)合MRI平掃才有助于HCC的診斷。研究顯示，兩者結(jié)合在診斷直徑1～2 cm病灶時(shí)敏感性大大提高達(dá)92%，而單一CEMRI只有50%。本研究結(jié)果顯示，MRI平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描正確地診斷了被CEUS誤診的7例HCC，MRI診斷HCC敏感性93．9%，特異性97．5%，準(zhǔn)確率95．3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。CEMRI典型的HCC表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化不同程度減退，延遲期與肝臟相比呈低信號(hào)。雖然大部分HCC表現(xiàn)為典型的強(qiáng)化模式，但由于少數(shù)腫瘤血供狀況不同或在其發(fā)展的過程中血供形式發(fā)生變化，會(huì)出現(xiàn)少數(shù)病變強(qiáng)化方式的改變，表現(xiàn)為“同病異影”或“異病同影”，如肝硬化時(shí)可有高達(dá)13%的HCC與發(fā)育異常結(jié)節(jié)有相同表現(xiàn)，而難于鑒別 。本組研究中，3例漏診病例及1例誤診病例均合并肝硬化，且結(jié)節(jié)均＜1．5 cm，其中3例為高分化，另1例為中分化。

本研究比較了CEUS與MRI對(duì)HCC的診斷效能。結(jié)果顯示，MRI對(duì)于 HCC 的敏感度(93．9%)、特異度(97．5%)及準(zhǔn)確率(95．3%)均高于 CEUS 敏感度(78．8%)、特異度(95．6%)及準(zhǔn)確率(83．0%)，雖然之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ROC分析中AUC分別為0．957(MRI)和0．844(CEUS)，且兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3．191，P=0．001)，提示 MRI對(duì) HCC 診斷能力優(yōu)于CEUS。兩種檢查方法采用 kappa檢驗(yàn)K=0．714(P＜0．001)，說明CEUS與MRI在診斷HCC時(shí)有很好的相關(guān)性，提示CEUS也可以成為篩查HCC比較理想的檢查手段。

本研究存在局限性。本組中僅41例經(jīng)組織病理學(xué)獲得診斷。對(duì)于良性病灶，特別是有典型增強(qiáng)模式的如局灶性增生結(jié)節(jié)或血管瘤等，MRI的診斷可作為金標(biāo)準(zhǔn)。其次，由于是回顧性研究，其中多數(shù)患者檢查了甲胎蛋白，部分明顯增高，存在病例選擇的偏倚，提高了兩種檢查尤其是MRI的敏感性，加大了兩者診斷準(zhǔn)確性間的差別。

總之，雖然MRI依然是診斷肝臟腫瘤最可信的影像學(xué)診斷方法，但CEUS診斷HCC的敏感度和特異度也是比較滿意的，因此建議在FLL病變的診斷上，CEUS可以作為FLL的初步篩查手段 ，因?yàn)檫@種影像技術(shù)具有安全、有效及耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，而且與CT或MRI比較價(jià)格便宜，患者易于接受。

［1］ 姚光弼．臨床肝臟病學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004．

［2］ Gomaa AI，Khan SA，Leen EL，Waked I，Taylor-Robinson SD．Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma［J］．World J Gastroenterol，2009，15(11):1301-1314．

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［4］ Martie A，Sporea I，Sirli R，Popescu A，Danila M．How Often Hepatocellular Carcinoma has a Typical Pattern in Contrast Enhanced Ultrasound Maedica［J］．Maedica(Buchar)，2012，7，236-240．