祁志紅 陳小霞 盧亞藝 王建玲 賴秀香 羅廣承 廈門大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，福建省廈門市 361000

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，根治性膀胱切除回腸膀胱術仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的經典手術方式［1］。回腸膀胱造口常發(fā)生尿液外滲、乳頭狹窄等并發(fā)癥，處理較困難［2］。膀胱根治性切除回腸造口后傳統(tǒng)上先敷料覆蓋，待拆線后再接造口袋，會出現(xiàn)回腸膀胱尿外滲、漏尿、皮炎等并發(fā)癥。為減少術后膀胱造口尿外滲的發(fā)生，我科對6例膀胱腫瘤患者行膀胱根治性切除回腸膀胱術后即刻使用造口袋，效果良好，現(xiàn)將護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2月－2014年5月6例男性膀胱癌患者為觀察對象，年齡45～76歲，平均年齡56歲，均行膀胱根治性切除回腸膀胱術。術前病理組織學檢查為移行上皮癌，術前膀胱鏡、CT等檢查為肌層浸潤性膀胱癌，均無其他部位的轉移。術后即刻裁剪底盤粘圈、連接集尿袋，造口袋選用二件式可脫卸式（康樂保）。

1.2 手術方法 下腹正中切口，膀胱全切除后，游離遠側回腸段15～20cm，原回腸兩端吻合，恢復腸道連續(xù)性?；啬c段近端關閉，并與雙側輸尿管吻合，雙J管尾端置于回腸膀胱內，回腸遠端于臍和髂前上棘連線中點腹直肌外作腹壁造口，造口處突出腹壁2～3cm回腸乳頭，回腸膀胱內放置蘑菇頭引流管后即刻佩戴造口集尿袋。給患者佩戴造口袋時，先清除周圍皮膚的血跡、污漬，用生理鹽水棉球清洗，待干燥后粘貼底盤。將左右輸尿管的引流管和回腸膀胱造瘺管一同置入造口袋內，妥善固定，做好標識。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理：建立良好的護患關系，了解患者與家屬對手術方式、尿流改道、并發(fā)癥的認知程度與接受情況。給予心理支持和疏導，向患者說明膀胱根治性切除的必要性，簡要介紹手術及造口方法，造口必要性及以后的護理，對比患者以前的治療情況，增強患者的安全感和治療信心。協(xié)助完成術前心、肺、肝、腎功能及凝血功能的檢查。督促患者戒煙，協(xié)助醫(yī)生選定腹部造口位置，并做好標記。術前2～3d進食少渣飲食，術前1d進流質飲食。術前3d口服甲硝唑2片，3次／d，左氧氟沙星0.2g，2次／d。術前1d磷酸鈉鹽45ml早晚2次沖泡口服；術晨清潔灌腸。術晨常規(guī)留置胃管，接胃腸減壓器。

1.3.2 術后一般護理：密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，記錄尿量及引流量，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于傷口引流及尿液引流。妥善固定盆腔引流管、胃腸減壓管，并保持通暢。肛門排氣后，可拔除胃腸減壓管。囑患者多飲水，每日1 000～2 000ml，以增加尿量，沖洗尿路，避免發(fā)生尿路感染。

1.3.3 造口護理：妥善固定膀胱造口袋，保持清潔干燥。嚴密觀察腹壁造口的血運情況，注意其顏色及有無回縮現(xiàn)象發(fā)生。為預防回腸膀胱的分泌物過多引起管道堵塞，一般術后需要沖洗，1次／d，腸黏液多者可適當增加次數(shù)。沖洗方法：患者取平臥位，用生理鹽水，每次用注射器抽取30～50ml，連接回腸膀胱造瘺管低壓緩慢沖洗，至沖洗液澄清為止。每次沖洗后以0.2%碘伏消毒造口周圍皮膚，生理鹽水紗布輕輕擦拭，待干燥后噴涂長效抗菌材料“JUC”形成物理防菌膜，再于造口周圍覆蓋油紗，扣緊集尿器，以免尿液浸潤傷口，影響回腸膀胱與周圍皮膚的切口愈合。

1.3.4 更換造口袋技術指導：向患者及家屬介紹造口器材，并讓其觀看更換造口袋流程及相關注意事項的資料。護理人員在更換造口袋的過程中，鼓勵患者及其家屬參與。在出院前，讓患者或其家屬換袋2～3次，以判斷其是否能自己護理造口?；颊咄獬龌蛞归g睡覺造口袋外接口可接引流袋，避免尿液壓迫腹部影響睡眠及由于重力作用使底盤脫落。

2 結果

通過術前、術后的精心護理，患者均平穩(wěn)度過圍手術期?；啬c膀胱術后即刻接造口袋，未發(fā)生造口周圍尿外滲、漏尿問題，不影響切口愈合情況，手術切口及回腸膀胱造口處傷口為甲／Ⅱ、乙／Ⅱ愈合。無其他回腸乳頭缺血壞死、乳頭回縮、狹窄等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊唔樌祻统鲈海救嘶蚱浼覍倏梢哉莆赵炜诖鼡Q技術。

3 討論

膀胱全切回腸膀胱術后引流管較多，除回腸造瘺管外，還有左右輸尿管支架管、傷口引流管等。造口周圍皮膚長期受回腸造口排出的尿液和回腸分泌液污染及侵蝕，尿液中含有許多化學性物質，如尿酸、尿素及結晶等，具有很強的腐蝕性，會侵蝕造口周圍皮膚引起皮炎［3，4］。為避免切口及造口周圍皮膚尿液浸漬，往往需要頻繁換藥，增加醫(yī)護工作量，還增加了管道脫落風險，造口周圍經常發(fā)生皮炎，患者也很不舒適。為減少造口周圍滲尿、滲液，盡早佩帶造口袋有更加積極的意義。

回腸膀胱造口護理是一種較特殊的專業(yè)護理，包括造口器材選擇，造口部位的護理，觀察及防治造口并發(fā)癥，提供各種康復護理指導等。回腸膀胱造口術后應觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，造口袋底盤粘圈不能剪得太大，通常大于造口2mm左右。如患者造口周圍皮膚不光滑，不平整，可指導患者及家屬正確使用防漏膏。實際上，防漏膏的使用也不能有效阻止尿液滲漏［5］。關鍵還是將底盤粘貼平整、牢固，與皮膚間不留縫隙。另外，患者的教育對膀胱全切回腸膀胱術患者非常重要。術前進行護理評估，造口知識宣教，術后造口護理指導是促進患者早日康復，提高生活質量的重要措施［6］。

全膀胱切除術后為患者佩帶接回腸膀胱造口袋，第一時間收集尿液，可以有效避免切口及造口周圍皮膚尿外滲，減少頻繁換藥，降低管道脫落風險，減少護理工作量，提高患者舒適度，促進患者康復。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］ 羅軍，靳風爍，熊波，等.回腸膀胱腹壁造瘺術〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：415－416.

［3］ Herlufsen P，Olsen AG，Carlson B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas〔J〕.Br J Nurs，2006，15（16）：854－862.

［4］ 蘇曉萍，林偉斌，陳朝虹.回腸膀胱術患者造口自我護理的路徑化健康教育〔J〕.中華護理雜志，2011，46（2）：124－125.

［5］ 田春娟，康福霞，胡萍，等.膀胱全切回腸膀胱術后造口尿液滲漏的護理對策〔J〕.護士進修雜志，2011，26（7）：671.

［6］ 周靜，錢衛(wèi)紅.膀胱全切回腸膀胱腹壁造口術患者圍手術期的健康教育〔J〕.當代護士，2011，（1）：148－149.