吳衛(wèi)華 汪文洋

改良Millard II式修復(fù)單側(cè)完全性唇裂患者療效分析

吳衛(wèi)華 汪文洋

唇裂治療一般是唇腭裂序列治療的第一步，其效果直接決定患者將來(lái)的外貌和形象。單側(cè)唇裂是常見(jiàn)的口腔頜面部先天性畸形，其中最嚴(yán)重的是單側(cè)完全性唇裂，此病患者不僅組織缺損嚴(yán)重，而且還存在明顯的組織移位［1］，外科手術(shù)是修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的唯一重要手段。目前，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者采用的手術(shù)方法多，而Millard法的形成為施術(shù)者提供了一種可資參考的手術(shù)模式，在臨床工作中，還需結(jié)合施術(shù)者自身對(duì)各個(gè)體唇裂畸形特征的認(rèn)識(shí)，以及解剖和美學(xué)知識(shí)［2］。在眾多唇裂治療的手術(shù)方法中，Millard Ⅱ式改良法對(duì)于單側(cè)完全性唇裂的修復(fù)具有良好且持久的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2007年11月至2012年10月治療單側(cè)完全性唇裂856例，其中男530例，女326例；平均年齡5個(gè)月。左側(cè)586例、右側(cè)270例，患者均為先天性唇裂。

1.2 手術(shù)方法 （1）定點(diǎn)：定出組成唇弓的4個(gè)點(diǎn)，即①②③④點(diǎn)，定法與Millard I式相同。在健側(cè)鼻小柱根部定點(diǎn)⑤，點(diǎn)⑤視A瓣向下旋轉(zhuǎn)的需要在中線與健側(cè)人中嵴之間調(diào)整，在點(diǎn)⑤的下方偏健側(cè)定點(diǎn)X，點(diǎn)X不能越過(guò)健側(cè)人中嵴，⑤～X的長(zhǎng)度視A瓣向下旋轉(zhuǎn)的量而定，即點(diǎn)③下降的程度而定。在患側(cè)鼻底裂隙兩側(cè)的唇紅緣上定點(diǎn)⑥和點(diǎn)⑦。在患側(cè)鼻翼外側(cè)的鼻唇溝處初定點(diǎn)⑧，點(diǎn)⑧的最終位置視B瓣向健側(cè)推進(jìn)的程度而定，在⑦點(diǎn)內(nèi)下方距⑦點(diǎn)約2～3mm的唇紅緣定點(diǎn)⑨。劃線連接③～⑤，⑤～X，③～⑥，④～⑦，⑦～⑧，⑦～⑨點(diǎn)。其中③～⑤適當(dāng)向裂隙側(cè)呈弧形劃線，此線下端盡量與健側(cè)人中嵴對(duì)稱。⑦～⑧為繞患側(cè)鼻翼外側(cè)的弧形線。連接⑦和⑨點(diǎn)使B瓣遠(yuǎn)端形成矩形。如此在裂隙健側(cè)形成A、C兩瓣，在裂隙側(cè)形成一個(gè)較大的B瓣。（2）切開(kāi)：沿⑥～③全層切開(kāi)，切口經(jīng)點(diǎn)⑥向上方轉(zhuǎn)向后上方延伸，形成鼻中隔矩形黏骨膜瓣，作封閉鼻底口腔面用。沿⑤～③全層切開(kāi)，視A瓣向下旋轉(zhuǎn)的程度切開(kāi)⑤～X，使A瓣向下旋轉(zhuǎn)至點(diǎn)③與點(diǎn)①位于同一水平為止。沿⑦～⑨～④全層切開(kāi)。沿⑦～⑧切開(kāi)皮膚、肌層，則點(diǎn)⑦變成B瓣上的點(diǎn)⑦和鼻底的點(diǎn)⑦'兩個(gè)點(diǎn)。根據(jù)⑤～X的長(zhǎng)度，充分利用患側(cè)鼻底的皮膚組織，使B瓣遠(yuǎn)端的⑦和⑨點(diǎn)形成矩形瓣。在患側(cè)口腔前庭內(nèi)相應(yīng)部位的黏膜上作松弛切口，將B瓣向健側(cè)推進(jìn)，視推進(jìn)程度調(diào)整⑧點(diǎn)的位置在松弛切口的裂隙端，經(jīng)松弛切口在鼻翼基底部作潛行分離，解除患側(cè)鼻翼的畸形附麗及肌肉的畸形牽拉，以協(xié)助B瓣推進(jìn)，糾正鼻翼畸形。（3）縫合：⑤～X切開(kāi)后，將A瓣向下旋轉(zhuǎn)，C瓣向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，插入⑦～⑧切開(kāi)后的間隙內(nèi)，即點(diǎn)③'對(duì)點(diǎn)⑧拉攏分層縫合，形成鼻底。A瓣上的角可作適當(dāng)修整，使X～③等于⑨～④，B瓣向健側(cè)推進(jìn)，點(diǎn)⑦與點(diǎn)X，點(diǎn)⑨與點(diǎn)⑤＇，④與③對(duì)位分層縫合。皮膚縫合從唇弓開(kāi)始向上縫合至鼻底。紅唇修整同Millard I式。

圖1 改良Millard II 式示意圖

2 結(jié)果

856例患者中，798例手術(shù)后上唇兩側(cè)的唇高對(duì)稱，上下唇的寬度比例和諧，兩側(cè)唇峰高度基本對(duì)稱，唇弓形態(tài)良好，手術(shù)滿意率達(dá)93.2%。術(shù)后部分患者隨訪3～6個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪2年，大部分患者效果滿意，少數(shù)患者出現(xiàn)輕微瘢痕攣縮，影響效果。

圖2 單側(cè)完全性唇裂患者手術(shù)前后照片

3 討論

為了克服原Millard Ⅰ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)術(shù)健側(cè)裂隙緣唇峰點(diǎn)無(wú)法充分旋轉(zhuǎn)下降，及鼻小柱高度恢復(fù)不良以及患側(cè)鼻翼未獲矯正，術(shù)后患側(cè)唇高常顯不足［1］，1986年，Millard對(duì)其原來(lái)的方法改良并提出旋轉(zhuǎn)-推進(jìn)原則的延伸法，Musgrave博士將其稱為Millard Ⅱ式。此法與Millard I式比較有如下特點(diǎn)：（1）增加折返切口（back cut），使A瓣能最大限度向下旋轉(zhuǎn)，即點(diǎn)③能夠完全降至與點(diǎn)①相同的水平。（2）C瓣向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，不僅能促進(jìn)A瓣下降，而且能向上延長(zhǎng)患側(cè)鼻小柱，以糾正患側(cè)鼻小柱發(fā)育不足。（3）B瓣切口線繞患側(cè)鼻翼向外上方延伸，切口隱蔽，所形成的唇頰復(fù)合瓣，增加B瓣底部高度及B瓣向健側(cè)推進(jìn)的程度。B瓣大幅度向健側(cè)推進(jìn)，不僅改善患側(cè)唇高，而且充分利用患側(cè)鼻底部鼻前庭組織，使嚴(yán)重的鼻孔、鼻翼畸形得到矯治。但是此法存在皮膚直線瘢痕收縮等缺陷。

在選擇推進(jìn)法的應(yīng)用過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者，包括Millard本人在內(nèi)均進(jìn)行了許多改進(jìn)，在此用于和本術(shù)式比較。其改進(jìn)措施概括如下：（1）為增加患側(cè)唇峰下降程度，在健側(cè)裂隙緣唇峰上方作一小微斜向外下方的切口，在患側(cè)裂隙緣唇峰點(diǎn)處形成一小三角皮瓣，將三角皮瓣插入健側(cè)唇的水平切口，達(dá)到下降患側(cè)唇峰的目的，但此法亦存在如下缺點(diǎn)，即三角瓣尖位于上唇下份，患側(cè)人中嵴恢復(fù)不理想?？谳喸鸭‘愇恢苟饲袛嗟牟课缓推つw切口不一致，同時(shí)作口輪匝肌的復(fù)位術(shù)操作不甚方便。隨生長(zhǎng)發(fā)育，患側(cè)唇峰點(diǎn)有降低的趨勢(shì)。（2）用Y-V鑲嵌改良手術(shù)法［3］，其特點(diǎn)是在鼻小柱的基部作一橫行切口，切口的長(zhǎng)短則依唇峰點(diǎn)③的下降程度而定。鼻孔基部的組織則根據(jù)健側(cè)鼻孔的大小作適當(dāng)?shù)男藜??；紓?cè)V形瓣尖點(diǎn)⑦的位置暫不固定，根據(jù)點(diǎn)③下降后，測(cè)量③～⑤的長(zhǎng)度。但術(shù)后唇裂唇高的下降略顯不夠，且鼻孔不能獲得滿意的效果（患側(cè)鼻孔常較大，可能是裂隙過(guò)寬和術(shù)中松弛不夠造成）。

本術(shù)式與上述改良方法的不同點(diǎn)在于 （1）增加折返切口后使C瓣向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，即“回切不回縫”，由于在鼻底部作瓣的轉(zhuǎn)移，因此對(duì)鼻底和鼻翼的修復(fù)能力較強(qiáng)，鼻小柱糾正較明顯，鼻孔大小亦較對(duì)稱，并且克服了上層皮膚瘢痕直線收縮明顯的不足，唇弓整體立體美學(xué)形態(tài)恢復(fù)較好。（2）C瓣向患側(cè)旋轉(zhuǎn)同時(shí)把遠(yuǎn)端成矩形的B瓣向健側(cè)推進(jìn)，使A瓣能最大限度的向下旋轉(zhuǎn)，故不必再增加下三角瓣的方法，使患側(cè)人中嵴恢復(fù)理想的形態(tài)，且避免了出現(xiàn)患側(cè)唇峰點(diǎn)過(guò)高或過(guò)低的不足，術(shù)后雙側(cè)唇峰對(duì)稱效果佳。由于上述特點(diǎn)，作者認(rèn)為此法可作為單側(cè)完全性唇裂修復(fù)的一種良好選擇。

1 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008. 375～377. 383～384.

2 翦新春.MillardⅡ式手術(shù)矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的分析.中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)年鑒, 2006, 22(3):190～192.

3 李文宏.改良的Millard手術(shù)修復(fù)單側(cè)唇裂.中華整形外科雜志2002, 18(2):116

310005 杭州微笑行動(dòng)慈善醫(yī)院