張曦　黃慧紅　宋東紅

[摘要] 通過總結(jié)本例重度卵巢過度刺激綜合征患者并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓的護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，嚴(yán)密觀察患側(cè)皮溫、皮色、腫脹、疼痛等生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格每日測(cè)腹圍、測(cè)體重，記錄出入量，做好患者的飲食、活動(dòng)、體位、衛(wèi)生、用藥指導(dǎo)、加強(qiáng)心理護(hù)理。治療關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后，應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理、病情觀察及治療，使得患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

[關(guān)鍵詞] 卵巢過度刺激綜合征；頸靜脈血栓；鎖骨下靜脈血栓；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0094-04

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是發(fā)生在輔助生育技術(shù)中促排卵或超促排卵的月經(jīng)黃體期及早孕期的一種嚴(yán)重醫(yī)源性疾病，期特點(diǎn)為卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白質(zhì)的體液漏入血管間隙，出現(xiàn)血液濃縮、“第三間隙”水腫，重者造成體液在體腔積聚，出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及心包積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、危及生命的高凝狀態(tài)、血栓形成、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭。若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[1]。其中輕度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在接受促排卵的人群中，輕度OHSS發(fā)病率在20%～33%，中度OHSS發(fā)病率在3%～6%，重度OHSS發(fā)病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并發(fā)各種深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為0.04%，動(dòng)脈系統(tǒng)占33%，靜脈系統(tǒng)占67%，其中71%發(fā)生在頭頸部等上半身靜脈系統(tǒng)，74%患者合并OHSS，上肢深靜脈血栓的年復(fù)發(fā)率為2.3%～4.7%，比下肢深靜脈血栓高，有血栓傾向的患者可能更高[3]。

在2013年8月4日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心收治1例OHSS的患者，經(jīng)積極治療后康復(fù)出院，該患者于2013年8月27日主因左側(cè)頸靜脈、左鎖骨下靜脈血栓再次入院，針對(duì)臨床癥狀、配合治療及相應(yīng)的護(hù)理措施，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

患者，女，24歲，因雙側(cè)輸卵管梗阻于我院行體外受精胚胎移植術(shù)，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共獲卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起開始出現(xiàn)腹脹，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平臥，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查體：腹膨隆，張力大，移動(dòng)性濁音（+），B超示：左側(cè)卵巢72 mm×56 mm，右側(cè)卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常規(guī)：白細(xì)胞11.13×109/L，血細(xì)胞比容0.489%，紅細(xì)胞5.57×1012/L，血紅蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚體定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期間患者仍有腹脹、尿少等癥狀，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容補(bǔ)液治療、白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號(hào)4312100162）靜脈輸入，根據(jù)病情行B超定位放腹水治療4次，并給與患者高蛋白飲食、活動(dòng)、體位、用藥、衛(wèi)生指導(dǎo)，住院期間無外陰、下肢水腫表現(xiàn)，8月9日測(cè)血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。于2013年8月27日患者主因新鮮移植術(shù)后31 d，左側(cè)頸部、左側(cè)上胸部脹痛，左側(cè)上肢發(fā)涼、膚色變暗2 d，考慮為左側(cè)頸部靜脈血栓，急診再次收入院。查體：頸部皮膚顏色正常，無腫脹，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸部活動(dòng)稍受限，左側(cè)上肢皮膚溫度稍偏低，顏色與對(duì)側(cè)上肢比較顏色稍暗，可捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，左側(cè)上肢活動(dòng)正常，腹軟無壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，無外陰及雙下肢水腫，婦科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm×74 mm，宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于6周+3，血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈血流速度緩慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚體定量3.31 μg/mL，血小板聚集實(shí)驗(yàn)（PAGT）60%，請(qǐng)血管外科會(huì)診后，予左側(cè)患肢制動(dòng)，速碧林（葛蘭素史可有限公司天津，批號(hào)5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療，患者癥狀逐漸緩解，于8月31日復(fù)查彩超提示左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，繼續(xù)抗凝治療，易栓組合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，雙鏈DNA抗體（DsDNA）陰性；抗核抗體（ANA）均質(zhì)斑點(diǎn)型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）譜陰性；雙下肢彩超未見血栓形成，9月2日婦科彩超：宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于7周+3，停黃體支持，9月4日血管外科會(huì)診建議，目前仍采取左上肢制動(dòng)，孕期需持續(xù)抗凝治療；患者病情平穩(wěn)，左上肢皮色、皮溫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)均正常，于9月5日平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于該案例中患者不孕時(shí)間長(zhǎng)，家庭、社會(huì)環(huán)境，帶給患者的生育負(fù)面影響和壓力極大，當(dāng)治療過程中發(fā)生卵巢過度刺激，尤其出現(xiàn)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，常給患者的身心及經(jīng)濟(jì)方面帶來巨大的壓力，甚至極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、無助、敏感多疑等心理狀況，擔(dān)心宮內(nèi)胎兒是否能保住，擔(dān)心病情進(jìn)展[4]。根據(jù)上述情況，護(hù)理人員應(yīng)從心理指導(dǎo)及健康宣教方面著手，建立良好的護(hù)患關(guān)系，用語言、表情、態(tài)度和行為影響改變患者及家屬的心理狀態(tài)；同時(shí)，做好各方面的思想工作，通過講解發(fā)生OHSS的原因及特點(diǎn)、介紹相關(guān)疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦慮不安，減輕精神壓力，從而給予患者心理支持，使患者逐步建立康復(fù)的信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極地配合治療。

2.2 病情觀察

密切觀察病情變化十分重要，因?yàn)檩p度OHSS的患者也存在向重度轉(zhuǎn)變的可能性，尤為重要的是觀察其并發(fā)癥的發(fā)生：肝腎功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等，只有早期發(fā)現(xiàn)病情變化才能積極的應(yīng)對(duì)，以達(dá)到良好的預(yù)后。針對(duì)此類合并血栓的患者，應(yīng)注意傾聽患者的主訴，注意觀察皮溫、顏色及腫脹程度、疼痛及頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況；動(dòng)態(tài)觀察患者相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，警惕肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 每日定時(shí)、定體位測(cè)腹圍、測(cè)體重、準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并根據(jù)測(cè)量的結(jié)果來確定和修正治療方案。例如告知患者使用標(biāo)記刻度的容器來測(cè)算飲水量，小便解到專門的量杯內(nèi)，以便記錄尿量等。OHSS的患者會(huì)根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)程度其尿量有一個(gè)少尿-多尿-尿量正常的發(fā)展過程，應(yīng)準(zhǔn)確記錄入量及出量，保持尿量>30 mL/h[5]，確保醫(yī)生能對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸做出及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確留取化驗(yàn)，講解化驗(yàn)的留取方法，以保證化驗(yàn)的準(zhǔn)確性，及時(shí)追相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便積極給予相應(yīng)的治療措施，防止延誤病情。

2.2.3 密切觀察心肺功能、水電解質(zhì)平衡和凝血功能等情況，對(duì)于不同程度患者，血細(xì)胞比容是判斷OHSS嚴(yán)重程度的指標(biāo)，應(yīng)及時(shí)糾正血容量，防止血液濃縮[6]。建立靜脈通道，在補(bǔ)充血容量的過程中，先進(jìn)行晶體溶液（平衡液）的輸入，后進(jìn)行膠體溶液（人血白蛋白），糾正低蛋白血癥，維持血液循環(huán)及預(yù)防血栓形成。伴有胸悶、氣促、呼吸困難的患者，需床頭抬高15°～30°，遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，密切注意患者神志、意識(shí)、面色、生命體征變化。針對(duì)此類合并血栓的患者嚴(yán)密觀察凝血功能情況，觀察皮膚有無出血點(diǎn)、淤青；鼻、口腔黏膜出血傾向，觀察抗凝藥物使用的副作用。

2.2.4 腹痛及陰道出血是OHSS主要的臨床表現(xiàn)[7]，如患者主訴有腹痛，必須密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無壓痛及反跳痛，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，排除卵巢扭轉(zhuǎn)及破裂。如有陰道出血的情況，應(yīng)提醒患者采用同款衛(wèi)生巾記錄出血量，每天進(jìn)行2次會(huì)陰擦洗，保持會(huì)陰清潔，防止感染。如出血量等于或大于月經(jīng)量，及時(shí)通知醫(yī)生給與相應(yīng)處理，有針對(duì)性的對(duì)組織物排出進(jìn)行觀察，如有則保留標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.2.5 頸靜脈血栓形成后，應(yīng)密切觀察患者患處皮溫、皮色、腫脹、疼痛及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況[8]。患肢制動(dòng)，禁止按摩，臥床休息，防止血栓脫落導(dǎo)致其他部位栓塞，遵醫(yī)囑給予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療。

2.3 飲食指導(dǎo)

患者對(duì)于因腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，進(jìn)食少，造成入量嚴(yán)重不足，加上多次放腹水后，蛋白質(zhì)大量丟失，除靜脈補(bǔ)充液體外[8]，為患者制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，盡量進(jìn)食一些清淡易消化食物，指導(dǎo)患者多補(bǔ)充高蛋白、高維生素、纖維素飲食，如：魚類、蝦類、雞蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通暢的大便，預(yù)防便秘，避免排便用力造成的腹壓增加影響靜脈回流。

2.4 體位指導(dǎo)

因雙側(cè)卵巢增大，囑患者輕翻身、避免劇烈活動(dòng)，防止卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困難者，應(yīng)指導(dǎo)患者采取半臥位，使隔肌下降，增加肺活量，減輕胸水、腹水對(duì)肺的壓迫，緩解不適癥狀。當(dāng)病情逐步平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或在床上做踝泵練習(xí)，避免長(zhǎng)期臥床引起血栓。靜脈血栓形成的患者，采取患肢制動(dòng)，禁止按摩，臥床休息，防止栓子脫落造成其他部位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。

2.5 皮膚護(hù)理

患者因體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。保持患者衣服、床單位清潔、干燥，給予體位指導(dǎo)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察腹部、外陰、雙下肢水腫情況，如有外陰水腫，遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂濕敷，每日用0.025%碘伏溶液進(jìn)行會(huì)陰擦洗2次，指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持外陰清潔舒適。同時(shí)觀察體溫變化，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.6 胸、腹水癥狀的護(hù)理

由于大量胸、腹水造成嚴(yán)重腹部不適及呼吸困難時(shí)，醫(yī)生根據(jù)情況要進(jìn)行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以緩解癥狀，術(shù)前協(xié)助患者半坐臥位，配合醫(yī)生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺時(shí)勿翻動(dòng)身體、勿咳嗽，放腹水、胸水過程中，要嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，傾聽患者主訴，同時(shí)注意有無咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等相關(guān)癥狀，觀察引流液的量、色，放腹水后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化。因放腹水可能引起腹腔內(nèi)壓力驟降而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，應(yīng)注意放腹水速度，一般不超過1000 mL/h，1次總量不超過3000 mL，放胸水總量1次不超過1000 mL[9]，術(shù)后觀察傷口敷料是否干燥、有無滲血、滲液情況，如有及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的高蛋白飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，輸入時(shí)應(yīng)緩慢輸注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速將第三間隙的液體轉(zhuǎn)入血管內(nèi)，若輸注過快，加重心臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致心衰或腦血管意外發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo)

告知患者出院后飲食方面進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，觀察尿量，注意休息，保證足夠的睡眠，保持心情愉快，定期進(jìn)行門診隨診，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道出血者及時(shí)就診。此外針對(duì)頸靜脈血栓患者患者，告知患者出院后繼續(xù)左上肢、頸部制動(dòng)1周，按時(shí)用藥定期復(fù)診，病情變化隨時(shí)就診，產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢，血管外科隨診。

3 討論

OHSS是輔助生殖技術(shù)中促排卵或超促排卵藥物引起的并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性疾病，發(fā)生后會(huì)給患者造成極大的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病情的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，輕度患者隨病情發(fā)展可能轉(zhuǎn)為重度，因此引起臨床高度重視。

通過針對(duì)該患者的護(hù)理并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)可知，OHSS患者凝血功能失衡會(huì)持續(xù)至OHSS發(fā)病后4周以上，甚至臨床癥狀緩解以后，因此靜脈血栓形成常遲發(fā)于OHSS癥狀緩解后，這一點(diǎn)尤其值得注意。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于OHSS患者積極輸液、補(bǔ)充白蛋白從而提高血液膠體滲透壓、腹腔穿刺放腹水等改善血液濃縮的措施往往比預(yù)防性抗凝治療更加重要。

早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。要加強(qiáng)對(duì)OHSS患者的入院評(píng)估，采用Wells下肢靜脈血栓預(yù)測(cè)表對(duì)高危人群進(jìn)行評(píng)估，給予其相應(yīng)的飲食、活動(dòng)、衛(wèi)生、體位指導(dǎo)，來降低高危人群的發(fā)病率，護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教及心理指導(dǎo)。

對(duì)已發(fā)生靜脈血栓的患者，要密切觀察患者生命體征、病情變化、傾聽患者主訴，做到早期發(fā)現(xiàn)，使患者得到及時(shí)的治療及護(hù)理，以減輕患者癥狀，防止病情進(jìn)一步惡化，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)提高護(hù)理人員的疾病相關(guān)知識(shí)水平、良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作以及提升醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)也是治療的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-10-30 本文編輯：李繼翔）