謝軍

[摘要] 目的 探討術前超聲胃鏡在判斷胃癌臨床病理特征中的應用價值。 方法 回顧性分析上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月125例術前行超聲胃鏡檢查的胃癌患者的臨床資料，將超聲胃鏡檢查結果與術后病理結果做對比分析。 結果 超聲胃鏡檢查與術后病理在判斷腫瘤侵襲深度上的吻合率是55.2%；單因素分析顯示，當胃癌病灶直徑>3 cm或大體形態(tài)為凹陷型，超聲胃鏡對腫瘤侵潤深度的判斷準確率下降；多因素分析表明，胃癌位于胃底部或大體形態(tài)表現(xiàn)為凹陷型可能是影響EUS診斷吻合率的獨立因素，其次腫瘤浸潤越深，超聲胃鏡檢查與術后病理結果吻合度越高。 結論 超聲內(nèi)鏡檢查對胃癌的術前T分期有較高的應用價值，但超聲內(nèi)鏡檢查結果提示病灶位于胃底部、病灶直徑>3 cm、大體形態(tài)是凹陷型時，與術后病理結果吻合率不高。

[關鍵詞] 胃癌；超聲胃鏡；腫瘤分期

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0090-04

胃癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)報道，其5年生存率為27%～52%[1-2]。胃癌的總體預后偏低，其預后很大程度依靠胃癌的早期診斷及早期治療[2]。對于胃癌治療方式的選擇很大程度上取決于腫瘤部位、浸潤程度、淋巴結轉移及是否有有遠處轉移。隨著診斷技術及治療手段的提高，早期胃癌的診斷率隨之上升，針對早期胃癌的微創(chuàng)手術如腹腔鏡胃癌根治術、內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）應運而生[3-4]。但在決定采用這些微創(chuàng)手術之前，對腫瘤的術前分期非常重要，尤其是對腫瘤侵襲深度的判斷。超聲胃鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的出現(xiàn)，對胃癌術前分期至關重要[5-7]。本研究通過分析EUS對胃癌術前腫瘤侵襲深度判斷的準確性，來探討應用EUS結果得出的胃癌術前分期能否對術前治療方式選擇起指導性作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月行手術治療的125例胃癌患者的資料。所有入選患者術前均已行超聲胃鏡檢查。提取每例患者臨床資料，包括術前影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、術后病理檢查等。

1.2 超聲胃鏡檢查

超聲內(nèi)鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)UMIR型腔內(nèi)微型超聲探頭，頻率為7.5、12.0、20.0 MHz。由有經(jīng)驗的消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心醫(yī)師操作。為了進一步分析哪些因素影響了超聲胃鏡對胃癌檢測準確性的判斷，同時在內(nèi)鏡下觀察腫瘤大小、部位、大體形態(tài)等情況。按腫瘤所在部位分胃底部（上1/3），胃體部（中1/3），幽門部（下1/3）。按腫瘤大小形態(tài)分隆起型、平坦型、凹陷型及混合型。按腫瘤侵襲深度分黏膜層（m），黏膜下層（sm），固有肌層（pm），漿膜下層（ss），一般正常胃壁在ESD圖像上呈5層結構，由內(nèi)至外依次為高回聲層（相應于淺表黏膜）、低回聲層（相應于m）、高回聲層（相應于sm）、低回聲層（相應于pm）、高回聲層[相應于漿膜層（s）和ss]。

1.3 手術及術后病理檢查

參照《日本胃癌治療指南》，結合患者術前檢查及術中情況決定手術方式。術后常規(guī)病理檢查，記錄腫瘤大體分型、部位、大小、分化等情況。腫瘤大體形態(tài)分型參考JGCA分型標準，分為隆起型早癌、平坦型早癌、凹陷型早癌及混合型。按腫瘤的組織學分型分為分化型及未分化型。根據(jù)胃癌TNM分期分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。Logistic回歸分析用于多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者的一般情況

入選患者男67例，女58例，平均年齡（58±13）歲。內(nèi)鏡超聲檢查結果提示腫瘤直徑0.3～7.0 cm，平均2.5 cm，幽門部胃癌多見（56.0%），腫瘤的大體形態(tài)以平坦型為主（62.4%），腫瘤的侵襲深度以黏膜下層（47.2%）及黏膜層為主（30.4%）。具體見表1。

2.2 手術及術后病理結果

本研究根據(jù)患者的具體情況，分別對患者做了全胃切除術、近端胃癌根治術及遠端胃癌根治術。同時將手術標本送病理檢查，術后標本腫瘤侵襲深度與術前檢測稍有異常，結果顯示，按術后病理分期，屬于T1期的為88例（70.4%），最終共有108例（86.4%）屬于Ⅰ期胃癌。具體手術及病理結果見表2。

2.3 超聲內(nèi)鏡診斷與術后病理結果吻合率的分析

本組125例患者中，共有69例患者的超聲內(nèi)鏡診斷與病理結果是相吻合的，總體吻合率為55.2%，按病灶特征細分后可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小<3 cm，腫塊位于胃體部，非凹陷型的病例中，診斷吻合率較高，具體比較見表3。而多因素分析表明，位于上胃底部（上1/3）以及大體形態(tài)表現(xiàn)為凹陷型的的腫瘤，可能是影響EUS診斷吻合率的因素，其中又以凹陷型的形態(tài)影響最明顯。而更為重要的是，多因素結果提示腫瘤浸潤越深，吻合度越高（OR=1.08，95%CI：1.020～10.123）。見表4。

2.4 超聲胃鏡判斷與術后病理不相吻合的高、低估分析

本組125例患者中，共有56例患者的超聲內(nèi)鏡診斷與病理結果不相符，有的低估了腫瘤侵襲層次，有的則高估。按病灶特征細分后可以發(fā)現(xiàn)，當腫瘤位于胃底部（上1/3）及腫瘤大體形態(tài)為凹陷型時，超聲胃鏡診斷低估腫瘤侵犯層次的可能性最大，見表5。

3 討論

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，其預后與腫瘤分期密切相關。據(jù)報道，Ⅰ期胃癌5年存活率為93%～98%，而Ⅳ期胃癌只有19%左右[8]。近年來，隨著診斷技術的不斷提高，早期胃癌的診斷率越來越高，由于早期胃癌淋巴結轉移風險極小[9]，對這部分患者，采取胃鏡下胃癌治療技術如內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）以及腹腔鏡胃癌根治術的觀點已逐漸被越來越多的醫(yī)生所接受[10]。由于胃癌是否伴淋巴結轉移與腫瘤的侵襲深度密切相關，因此術前準確判斷腫瘤侵潤層次對是否能采取這種微創(chuàng)治療方式進行治療起著決定性的作用[5]。過去，腫瘤的局部侵襲范圍主要通過對臨床表現(xiàn)及CT、MRI結果進行綜合判斷，但是一直以來，這種傳統(tǒng)的檢查方法對于腫瘤侵襲層次判斷的準確性并不高[2，5]。

超聲胃鏡的出現(xiàn)，則大大提高了對腫瘤侵襲程度的判斷率，通過超聲胃鏡既可直接觀察黏膜表面的病變形態(tài)，又可進行超聲掃描清晰地觀察胃黏膜的層次結構變化，不僅能準確地測定胃壁各層厚度，觀察鄰近臟器和組織，鑒別壁內(nèi)病變和壁外壓迫，還能明確黏膜下腫瘤的起源及性質，國內(nèi)外多項研究均證明超聲胃鏡對胃癌術前分期判斷起著重要的作用[11-12]。國外所報道的超聲胃鏡對胃癌術前T分期的準確判斷率高達65%～92%，其準確性受多種因素的影響[6]。本組研究中，超聲胃鏡對腫瘤侵襲層次判斷的準確性僅為55.2%，低于別的研究組的報道，或許是由于該技術剛起步，操作水平受限所致，但同時也應注意，本組研究納入的病例，侵襲范圍達各個層次，即本研究得出的結論不單是對早期胃癌的術前判斷率，相反國外的研究對象大多只集中于早期胃癌的病例[7，13]，即目前所定義的腫瘤侵襲范圍局限在黏膜層及黏膜下層的胃癌。

國外有研究認為，對于凹陷型（大體形態(tài)）、潰瘍型、未分化型（組織學分型）的腫瘤，超聲胃鏡的準確判斷率偏低，但腫瘤大小及腫瘤部位對超聲胃鏡的準確判斷與否無影響[14]。但也有人指出，超聲胃鏡對腫瘤直徑大于3 cm的判斷準確性明顯下降[5]。此外，還有人的研究結果認為，當腫瘤位于胃底時，超聲胃鏡的判斷準確性明顯下降，而與腫瘤的組織學分型無關[6]。

盡管目前對于影響超聲胃鏡判斷準確性的因素眾說紛紜，但是本研究結果顯示，在病灶直徑大于3 cm及凹陷型的胃癌患者中，EUS對腫瘤侵潤深度的判斷準確率下降；而多因素分析表明，大體形態(tài)（凹陷型）及腫瘤部位（上1/3）是影響EUS判斷腫瘤侵襲深度準確性的獨立因素。

基于以上得出的結果，當臨床中遇到腫瘤位于胃底部（上1/3），大體分型為凹陷型，且超聲胃鏡判斷腫瘤侵襲層次局限時，必須先想到對于這類早期胃癌患者，超聲胃鏡診斷低估侵襲層次的概率很高，應慎重選擇胃鏡下胃癌治療技術，以免因清除范圍不夠導致腫瘤復發(fā)。

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（收稿日期：2013-08-29 本文編輯：張瑜杰）