包長(zhǎng)順 酉 建 彭里磊 周 杰 董勁虎

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000

高血壓小腦出血早期顯微手術(shù)治療

包長(zhǎng)順 酉 建 彭里磊 周 杰 董勁虎

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000

目的探討高血壓小腦出血的手術(shù)方法及療效。方法回顧性分析2011月年1月～2013年3月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，其中28例患者行早期開顱顯微清除血腫術(shù)，7例行血腫清除并腦室外引流術(shù)，采用日常生活能力評(píng)分（ADL）判斷手術(shù)效果。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月，35例患者中死亡3例，其余32例生存者預(yù)后按ADL分級(jí)并顯示出良好的治療效果，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。結(jié)論根據(jù)高血壓小腦出血的具體情況，及時(shí)采取有效的外科手術(shù)治療，清除血腫，有助于改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

高血壓腦出血；顯微手術(shù)；小腦出血

高血壓小腦出血約占所有高血壓腦出血的10%[1]，由于病情惡化之前往往無明顯先兆，容易病情突然惡化喪失進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)，所有早期開顱手術(shù)治療是一種有效的治療方法[2]。回顧性分析瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用早期顯微手術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011月年1月～2013年3月我院共收治702例高血壓腦出血患者，其中小腦出血患者81例，采取早期顯微手術(shù)治療35例。35例患者中，男19例，女16例；年齡38～68歲，平均（58.5±9.2）歲；有高血壓病史19例，腦梗死病史6例，冠心病史4例，糖尿病5例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3～24 h，其中26例在6 h內(nèi)實(shí)施了手術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

35例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、頭痛伴惡心、嘔吐，病情進(jìn)展迅速，均有不同程度的意識(shí)障礙，中、重度昏迷12例，嗜睡至淺昏迷23例；錐體束征陽性16例，項(xiàng)強(qiáng)直14例，眼球震顫10例，飲水嗆咳8例，雙眼同向凝視7例，呼吸不規(guī)則5例，瞳孔散大1例。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均行急診頭顱CT檢查，術(shù)前采用多田公式計(jì)算血腫量為10～30 mL，平均18.3 mL。小腦半球出血21例，其中右側(cè)12例，左側(cè)9例；小腦蚓部出血7例；混合型（小腦半球及蚓部均受累）7例；血腫破入四腦室10例；雙側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大者14例。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管麻醉成功后，患者取俯臥位，Mayfield三釘頭架固定頭部，根據(jù)小腦出血部位采用枕下正中或旁正中入路，顱骨鉆骨孔后，銑刀鋸開或咬骨鉗咬除枕骨鱗部，骨窗直徑3～4 cm，剪開硬腦膜，腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔后，在手術(shù)顯微鏡下切開小腦皮層，進(jìn)入血腫腔清除血腫，出血點(diǎn)仔細(xì)止血。若血腫破入四腦室，應(yīng)同時(shí)清除腦室內(nèi)血腫，至有腦脊液流出，并留置引流管，持續(xù)引流。硬腦膜予以縫合或修補(bǔ)縫合，逐層嚴(yán)密縫合肌層和皮膚。對(duì)于腦積水重、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，應(yīng)先行側(cè)腦室穿刺，引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓后再行血腫清除。

1.5 療效觀察

術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用日常生活能力評(píng)分（ADL）評(píng)估患者療效，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)但能獨(dú)立生活；Ⅱ級(jí)：部分生活自理；Ⅳ級(jí)：臥床，保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)[3]。

2 結(jié)果

35例患者血腫清除量達(dá)70%～90%者10例，＞90%者25例，無再出血情況發(fā)生。術(shù)后存活32例，生存率達(dá)91.4%；術(shù)后死亡3例，病死率為8.6%，其中腦干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸功能衰竭死亡2例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。術(shù)后隨訪可獨(dú)立生活者占為25例（ADLⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)），占總數(shù)的71.4%。

3 討論

高血壓小腦出血在臨床工作中較為常見，其好發(fā)出血部位是齒狀核，主要供血來源是小腦上動(dòng)脈，部分來自小腦后下動(dòng)脈[1，4]。由于位于后顱窩，代償體積較小，且與四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，一旦小腦出血可直接導(dǎo)致顱壓增高、腦干受壓，同時(shí)四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停[1-2，4]。因此，及時(shí)有效的治療措施直接決定著患者的預(yù)后。

對(duì)高血壓小腦出血的治療，在手術(shù)指征方面一直存在著爭(zhēng)議。2010年ASA關(guān)于自發(fā)性腦出血管理指南認(rèn)為如小腦血腫直徑＞3 cm或伴有腦干受壓或有腦積水表現(xiàn)患者宜行外科手術(shù)[5]，目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)同這一觀點(diǎn)[4，6，8]，而Goldstein等[7]認(rèn)為制訂一個(gè)固定的小腦出血手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是不明智的，是否手術(shù)應(yīng)根據(jù)血腫大小及有無腦干受壓及神經(jīng)功能的損害來決定是否手術(shù)治療。由于高血壓小腦出血病情變化快，臨床上難以有效監(jiān)控，所以本研究認(rèn)為，手術(shù)治療高血壓小腦出血應(yīng)積極主動(dòng)，因?yàn)樾g(shù)中通過顯微技術(shù)的采用對(duì)腦組織的破壞非常小，同時(shí)可以清除血腫緩解其對(duì)腦干的壓迫及對(duì)腦脊液循環(huán)的影響，消除血腫擴(kuò)大的可能。

對(duì)于小腦半球出血量≥15 mL，蚓部出血量≥10 mL者；環(huán)池、四疊體池或四腦室受壓或消失者；血腫破入四腦室，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水者；神志不清呈嗜睡狀態(tài)、煩躁或昏迷者，凡具有上述指征之一均應(yīng)積極手術(shù)治療[6，8]，若條件允許，應(yīng)盡早開顱手術(shù)，最好在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，理論上手術(shù)越早，血腫和腦水腫對(duì)腦細(xì)胞造成的損傷越輕，預(yù)后越好[2，9-10]。近來研究發(fā)現(xiàn)，血腫形成30 min后，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，6 h后血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)而加重[11-15]。同時(shí)，盡早手術(shù)清除血腫，有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對(duì)周圍組織的損傷[14-16]。本研究中35例患者均在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用顯微手術(shù)清除血腫，其中26例（74.3%）發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，在周圍腦組織發(fā)生變性及壞死等不可逆性損害之前徹底減壓，有效阻斷及減輕血腫占位及出血引起的繼發(fā)性損害。術(shù)后存活32例，生存率達(dá)91.4%，術(shù)后隨訪可獨(dú)立生活者占為25例（ADLⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)），占總數(shù)的71.4%，取得良好的療效。

目前高血壓小腦出血外科治療主要有微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)、腦室外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)三種方法[1-2，9，17-18]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)適用于不能耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的患者并以其較小的創(chuàng)傷、顯著的清除血腫效果，在臨床上得到迅速的發(fā)展。但是對(duì)于解除腦干受壓及第四腦室受壓效果不理想，對(duì)于出血急性期患者或腦疝形成需行后顱凹減壓的患者不適宜。腦室外引流術(shù)更多的是一種輔助手術(shù)，主要用于血腫破入腦室造成梗阻性腦積水的治療，但對(duì)于是否能緩解血腫造成的腦干受壓目前尚不確切。開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以最大限度地清除血腫，止血徹底，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓減輕腦干的繼發(fā)性損傷。本次研究中，35例患者全部采用開顱顯微血腫清除術(shù)，術(shù)后24 h頭顱CT復(fù)查顯示：血腫清除量達(dá)70%～90%者10例＞90%者25例，無再出血情況發(fā)生，預(yù)后效果良好，這充分顯示了開顱顯微血腫清除術(shù)治療高血壓小腦出血的優(yōu)勢(shì)。

開顱顯微血腫清除術(shù)注意事項(xiàng)：①對(duì)于腦積水嚴(yán)重、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，先行側(cè)腦室后角穿刺，引流腦脊液，緩解顱壓后再行血腫清除，注意釋放腦脊液時(shí)不宜過快，以免引起小腦幕裂孔上疝。②清除血腫時(shí)，不要盲目進(jìn)入血腫深處，應(yīng)小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內(nèi)壓力差，將血腫自行由內(nèi)向外膨出，即可輕易將血腫清除；雙極電凝功率要小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經(jīng)。③血腫破入腦室時(shí)，要從破口處將血腫吸出，并置引流管，避免術(shù)后腦積水。④硬膜應(yīng)嚴(yán)密縫合或擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，以減少皮下積液及顱內(nèi)感染的可能。

綜上所述，高血壓病小腦出血發(fā)病急、病情危重，應(yīng)掌握好手術(shù)指征，及早進(jìn)行顯微手術(shù)治療、清除血腫、解除腦干受壓、建立腦脊液循環(huán)通路，可取得良好的治療效果。

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Early microsurgical treatment for patients with hypertensive cerebellar hemorrhage

BAO ChangshunYOU JianPENG LileiZHOU JieDONG Jinhu
Department of Neurosurgery,the Affliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Province,Luzhou646000, China

Objective To explore the microsurgical treatment,and evaluate the therapeutic effect of patients with hypertensive cerebellar hemorrhage．Methods Clinical data of 35 patients with hypertensive cerebellar hemorrhage from January 2011 to March 2013 in Neurosurgery Department of the Affliated Hospital of Luzhou Medical College were retrospectively analyzed,of which there were 28 cases was given the treatment of early microsurgery with craniotomy,7 cases were given the treatment of micosurgery and paraventriculostomy,operation results were evaluated by the Activity of Daily Living(ADL).Results Follow up 6 months,there were 3 cases died in 35 patients,and the prognosis of other 32 patients were evaluated by ADL and revealed a good recovery,10 cases of gradeⅠ,15 cases of gradeⅡ,4 cases of gradeⅢ,2 cases of gradeⅣ,1 case of gradeⅤ.Conclusion Effective and timely surgical treatment and hematoma removal based on the specific situation of patients with hypertensive cerebellar hemorrhage is contribute to improve the prognosis and their life quality.

Hypertensive intracerebral hemorrhage;Microsurgery;Cerebellar hemorrhage

R743.34

A

1673-7210（2014）01（a）-0055-03

2012-11-05本文編輯：任念）