薛偉美　候永洋　莊志杰

【摘要】 目的：探討中西醫(yī)結合保守治療老年橈骨遠端骨折的臨床療效。方法：對本科2010年5月-2012年5月40例老年橈骨遠端骨折患者采用手法復位、前后石膏托夾板固定、C形臂透視，骨折三期辨證施治用藥、中藥洗劑輔以功能鍛煉，隨訪4～6個月，評定治療效果。結果：40例患者中，治愈32例（80%），好轉8例（20%），無未愈患者。結論：中西醫(yī)結合保守治療老年橈骨遠端骨折患者，創(chuàng)傷小，價格低廉，療效佳。

【關鍵詞】 中西醫(yī)結合； 手法復位； 石膏夾板； 辨證施治

隨著社會的老齡化，骨質疏松癥已經成為老年人群的常見疾病，橈骨遠端骨折成為骨質疏松癥臨床表現之一，發(fā)生率明顯增加[1]。如何處理老年骨質疏松性橈骨遠端骨折較為棘手，目前處理方法較多。筆者采取中西醫(yī)結合保守治療老年橈骨遠端骨折，價格低廉，在指導下適度功能鍛煉后，基本恢復日常生活，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象選自2010年5月-2012年5月筆者所在醫(yī)院骨傷科收治的40例橈骨遠端骨折患者，其中男18例，女22例；平均68歲；平均就醫(yī)時間5 h；入院病史采集發(fā)現平地跌倒28例，高處跌落12例；骨折發(fā)生在左側17例，右側23例；入院檢查發(fā)現所有骨折均屬閉合型損傷，按照骨折分型將患者分為伸直型19例，屈曲型16例，背側緣劈裂骨折3例，背側緣劈裂骨折2例。

1.2 治療方法 入院準備：患者入院便安排腕關節(jié)正側位片，必要時予腕關節(jié)CT，明確骨折部位、類型及骨折移位情況，以便醫(yī)師正確采用復位手法進行治療；復位前應評價老年患者身體情況，能否耐受局部麻醉、手法復位治療，避免誘發(fā)腦血管意外。麻醉取骨折血腫內抽吸麻醉[2]，如果精神緊張或疼痛特敏感患者可采取臂叢麻醉方法，麻醉平穩(wěn)后患者取平臥位。復位按骨折類型復位，

1.2.1 伸直型橈骨遠端骨折

1.2.1.1 復位方法 （1）骨折線為進入關節(jié)面，骨折斷端較為完整者選擇取兩人牽抖復位法?；颊呷∑脚P位，肘關節(jié)屈曲90度，前臂中立位，一助手雙手把握住患肢前臂上段，術者兩手緊握患肢手掌，兩拇指并列置于骨折遠端背側，其余四指置于腕掌側，扣緊大小魚際肌，予維持拔伸牽引約3～5 min。盡可能使互相嵌入的骨折端分離，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠端旋前，利用牽引力，順縱軸方驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈位，使骨折復位。（2）如果骨折線經過關節(jié)面，合并粉碎性骨折，筆者采取三人提按復位法。患者取平臥位，肘關節(jié)屈曲90度，前臂中立位，一助手雙手把握住患肢前臂上段，另一位助手把握住患手拇指及其余四指，兩助手行維持拔伸牽引3～5 min，使骨折斷端嵌入或重疊移位得以矯正。采取先矯正橈側移位，術者立于患肢外側，一手握住前臂下端將骨折近端向橈側推擠復位，另一手握住掌腕部將骨折遠端向尺側推擠，握手部助手配合術者患腕向尺方側屈。再整復掌背側移位，術者兩手食指、中指、環(huán)指重疊，置于骨折近端的掌側，向上端提，兩拇指并立頂住遠端的背側，向掌側擠按，握手部助手同時將患腕掌屈。骨折移位矯正后予理筋，術者一手托住腕關節(jié)，另一手沿伸、屈肌腱方向由近向遠推按，理順肌腱，使肌腱復位。（3）有些骨折通過上述方法較難復位時，可以予維持拔伸牽引時間應延長，加大牽引力，采取反復內外推擠、搖擺旋轉、折頂成角、擠扣方才有效。（4）如果骨折伴有下尺橈關節(jié)背側脫位，選擇前臂旋后來復位下尺橈關節(jié)。

1.2.1.2 固定方法 前后石膏托夾板固定掌屈與尺偏中立位，保留掌指關節(jié)屈伸活動，注意觀察患者患肢動脈的顏色、腫脹度、手指活動度等情況，預防筋膜間隔綜合征發(fā)生。伴有下尺橈關節(jié)背側脫位的予前臂旋后超肘關節(jié)固定。復位固定后即可以作手指屈伸活動以利靜脈回流，固定3～7 d后患者腕關節(jié)腫脹消腫后調整石膏，固定時間4～6周。術中C形臂機透視，術后定期攝片觀骨折情況，必要時予再次復位固定。

1.2.2 屈曲型橈骨遠端骨折 其治療方法與伸直型橈骨遠端骨折相反。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同點石膏固定于背伸與尺偏中立位。固定時間及術后處理、攝片情況相同。

1.2.3 背側緣劈裂骨折 其治療基本同伸直型骨折，不同在于術者在腕部輕度屈曲后，兩手相對擠壓，在腕背用拇指直接推按背側緣骨折片，使之復位。背側緣型骨折需固定于背伸位[3]。

1.2.4 掌側緣劈裂骨折 掌側緣劈裂骨折治療與背側緣骨折相反。

1.3 藥物治療

1.3.1 中醫(yī)內服藥物根據骨折三期辨證施治 初期治法：活血祛瘀，行氣止痛，桃紅四物湯加減；中期治法：和營止痛、接骨續(xù)筋，和營止痛湯加減。后期治法：補氣血益肝腎，溫經通絡，壯筋養(yǎng)血湯加減。

1.3.2 西醫(yī)藥物治療 常規(guī)予口服鈣爾奇D、阿法D3-骨化醇，肌注鮭魚降鈣素，對絕經的女性加服適量雌激素治療。

1.4 康復鍛煉

1.4.1 早期鍛煉 橈骨遠端骨折在復位石膏固定后即可進行肩關節(jié)下垂擺動訓練，肘關節(jié)屈伸活動，肱二頭肌、肱三頭肌靜力鍛煉。2～3 d后患者腕關節(jié)無明顯疼痛情況下，作手指指間關節(jié)、掌指關節(jié)屈伸活動。鍛煉循序漸進加大力度、角度、范圍，先由被動活動至主動活動。

1.4.2 中期鍛煉 作手指抓握、靈活性鍛煉，適度作前臂旋轉活動，加大肩、肘關節(jié)活動范圍。

1.4.3 拆除石膏固定后功能鍛煉 腕關節(jié)按摩熱敷后予腕關節(jié)主被動活動，考慮骨折愈合情況，依次加大屈伸、旋轉力度，配合中藥海桐皮湯、舒筋活血洗方熱敷熏洗。

1.4.4 作業(yè)療法 有目的地進行職業(yè)訓練，目的是增強肌力、耐力、整體協調能力，比如持筆寫字、定釘操作，計算機鍵盤操作，握拳運動。

1.5 療效判定評價 評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行評定[4]：治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成和局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉受限在15°以內。好轉：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉受限在45°以內。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。

2 結果

本次治療的40例橈骨遠端骨折患者，隨訪4～6個月，治療結果為治愈32例，好轉8例，無未愈。

3 討論

3.1 保守治療原因 橈骨遠端骨折是急診骨科常見的骨折，發(fā)病率為骨折患者的17%左右[5]，以老年人多見，老年人女性是男性的6～7倍。老年患者與青壯年患者在處理骨折治療方面有著不同心理及日常生活要求，老年患者常?；A疾病較多，手術風險較大，手術操作復雜，組織損傷大，術后并發(fā)癥較多，有時需要二次手術，并且患者對于手術有著一種懼怕心理；其次，老年患者常常對于腕關節(jié)功能要求過低，治療的期望值較低，并不要求骨折解剖復位、過度的功能恢復，只要不顯著影響日常生活即感到滿意。最后，從經濟上選擇保守治療橈骨遠端骨折，較手術內固定治療更為低廉?；谏鲜鲈蚬P者采取了中西醫(yī)結合保守治療橈骨遠端骨折。

3.2 適應證的選擇 對于橈骨遠端骨折移位不明顯，不涉及橈腕關節(jié)面的骨折選擇保守治療已基本達成共識。但對橈骨遠端骨折移位明顯，骨折為粉碎性，橈骨遠端短縮，涉及橈腕關節(jié)面的骨折許多學者考慮手術治療。筆者認為老年患者橈骨遠端粉碎性骨折，如果涉及關節(jié)面較小、橈骨遠端短縮較少的骨折行保守治療也可達到滿意效果。老年患者肌肉力量弱，肌張力差，持續(xù)牽引能夠基本恢復橈骨短縮。橈骨遠端粉碎性骨折及涉及關節(jié)面較小，反復搖擺抖動牽引，通過軟組織鉸鏈作用，能夠骨折塊向原位聚合，并且近排腕骨模造作用，能夠保持關節(jié)面的相對完整。

3.3 病因病機分析 橈骨遠端骨折在中醫(yī)中被稱之為“腕折傷”“手掌根出臼”。隋代巢元方在其所著《諸病源候論·腕傷病諸候·腕傷初系縛候》中有“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致損，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛，按摩導引，令其血氣復”的論述，詳細的闡述了此類骨折的病因及病理，又強調了外固定及功能鍛練的重要性；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕?！敝赋隽舜祟惞钦鄣膿p傷機制，多為間接暴力所致。中醫(yī)學認為肝主筋，腎主骨，損傷筋骨必內動于肝腎，故強筋骨必求之于肝腎，在治療時往往也加入補肝腎強筋健骨的中藥。

西醫(yī)認為老年患者常伴有骨質疏松、骨骼組織的退化、協調能力下降、骨量減少和骨微結構破壞，使骨的物理強度顯著降低，易跌跤造成粉碎性骨折，并損傷關節(jié)面。疏松、粉碎的骨質難以維持穩(wěn)定和良好的復位。在骨愈合的晚期，骨的吸收仍較旺盛，骨礦化較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩[6]。所以老年患者橈骨遠端粉碎性骨折常恢復、預后不佳。

3.4 手法復位 橈骨骨折治療的目的是恢復關節(jié)面的匹配性，并保持復位，保持腕部的活動與功能，整復橈骨遠端骨折的關鍵主要是恢復橈骨的長度及正常的掌傾角和尺偏角，橈骨遠端由松質骨構成，松質骨與密質骨交界處為應力上的弱點，容易發(fā)生骨折[7-8]。正常橈骨遠端的關節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約12 mm。復位時應盡可能恢復上述結構的解剖位置，最大限度保護腕關節(jié)功能。筆者常規(guī)采取中醫(yī)正骨八法配合石膏固定、C臂機透視治療老年性橈骨遠端骨折。其中正骨八法指手摸心會、拔伸牽引、旋轉屈伸、提按端擠、搖擺觸碰、夾擠分骨、折頂回旋、按摩推拿。在復位前應詳細閱讀X線片或CT，分析骨折發(fā)生移位的病機，選擇有效的整復手法。整復時間愈早愈好，選擇適當的麻醉。拔伸牽引須緩慢用力，牽引力量要足夠，折頂、掌屈/背伸、尺偏為一個連續(xù)動作，切忌使用暴力增加新的損傷。牽引一定要到位，不要急于做手法，盡可能一次復位成功，多次反復整復，易加重骨折和軟組織損傷，使再次復位難以成功，并且容易引起骨折延遲愈合或關節(jié)僵硬。對于粉碎性骨折復位時，先將嵌插縮短骨折端松解、分離，再糾正側方移位和尺偏，然后糾正前后移位，最后再糾正掌傾角。對于陳舊性橈骨遠端骨折應的加大牽引力量，牽引時間應延長，折頂次數要增加，必要時應在牽引情況下反復折頂及擠扣方能奏效[9]。對于下尺橈關節(jié)分離選擇前臂旋后來復位下尺橈關節(jié)，使得軟組織可在復位位置下修復，防止后期出現下尺橈關節(jié)不穩(wěn)[10]。老年人對腕關節(jié)功能恢復要求不高，且肌張力降低、韌帶松弛，通過軟組織鉸鏈作用，手法復位容易。復位后以尺骨為支點，采用腕關節(jié)極度屈曲尺偏、前臂旋前位石膏固定，使橈、背側的骨膜以及肌腱產生張力，共同維持骨折的復位。待纖維骨痂形成后，更換中立位管型石膏，腕關節(jié)功能優(yōu)良率達78.4%[11]，復位石膏固定后結合C臂機透視觀骨折對位情況，避免X線直視下整復固定。

3.5 固定方法、時間 目前橈骨遠端骨折手法復位后固定方法較多，有小夾板、塑料托、石膏夾板、管型石膏等，筆者選擇石膏夾板固定，因為石膏夾板有以下優(yōu)點：（1）石膏浸泡后再擠干水分后，石膏塑形較好，比較服貼肢體的形狀，能夠維持橈骨遠端骨折復位后掌屈或背伸，尺偏狀態(tài)；（2）固定牢靠，較為穩(wěn)定的固定骨折斷端，骨折不易再移位；（3）治療費用較少。其治療要注意點為復位后前3 d注意預防石膏過緊引起筋膜間隔綜合征的發(fā)生，患者腫脹約1周腫脹消退后要注意更換石膏，保持牽引狀態(tài)更換石膏固定，避免再移位可能。一般橈骨遠端骨折復位后石膏固定約4～6周。

3.6 藥物治療 在中醫(yī)學把骨折愈合過程是一個“瘀去、新生、骨合”的過程，其中氣滯血瘀是骨折的病機核心。骨折早期，傷后1～2周，為血腫機化期，受傷部位瘀血腫脹，經脈不通，氣血阻滯，治以活血化瘀，消腫止痛為主。骨折中期，傷后3～6周，為骨痂形成期，瘀腫雖消而未盡，骨尚未連接，治以接骨續(xù)筋為主。骨折后期，傷后6～8周，為骨痂改造期，瘀腫已消但筋骨尚未堅實，功能尚未恢復，治以補肝腎、益氣血為主。筆者采用骨折（早、中、后）三期辨證用藥。早期治療予消下法，活血化瘀為主，代表方劑桃紅四物湯加減；中期以和營接骨續(xù)筋為主，代表方和營止痛湯加減；后期以補益法，采取補肝腎、益氣血、強筋骨為主，代表方劑：壯筋養(yǎng)血湯加減。西醫(yī)藥物治療：西醫(yī)認為老年人骨折為骨質疏松并發(fā)癥引起，所以骨折后全程予補鈣治療。老年患者骨折早期就予抗骨質疏松治療。常規(guī)用藥予口服鈣爾奇D，阿法D3骨化醇，配合鮭魚降鈣素肌肉注射。

3.7 康復功能鍛煉 功能鍛煉應遵守動靜結合、筋骨并重、循序漸進原則。動即功能鍛煉，靜即制動、固定。早期骨折復位后需要在堅強外固定的基礎上作肌肉、肌腱、未固定關節(jié)鍛煉，以避免骨折再移位、肌腱粘連、關節(jié)僵硬；功能鍛煉動作應逐漸增加，次數應由少到多，幅度由小到大，時間由長到短。筆者在骨折復位固定后，即鼓勵患者行掌指關節(jié)、指間關節(jié)、肩肘關節(jié)屈伸鍛煉利消腫及觀察患肢末梢血供、感覺、運動。拆除石膏固定后進行腕關節(jié)屈、伸主被動練習，腕關節(jié)屈曲抗阻練習，逐漸增加前臂和腕關節(jié)的練習強度和難度，忌用暴力強扳。同時配合中藥熱敷，中藥通過皮膚吸收而直接作用于關節(jié)，使關節(jié)周圍的血管擴張，血液循環(huán)和代謝增強，促進關節(jié)液的分泌，加速關節(jié)內瘀血的吸收，減輕關節(jié)水腫[12]。恢復期可作持筆寫字、定釘操作，計算機鍵盤操作，握拳運動等運動以增強手及腕關節(jié)的肌力，以適應日常生活。

3.8 術后并發(fā)癥的避免 橈骨遠端骨折患者術后并發(fā)癥主要為：筋膜間隔綜合征、壓迫性潰瘍等嚴重并發(fā)癥，橈骨遠端骨折手法復位石膏固定后，前3 d密切觀察患指疼痛、腫脹、麻木感、青紫、患指被動牽拉痛情況，如果出現早期松開石膏固定，如果不能緩解，必要時予切開減壓術；局部皮膚問題在石膏固定時均勻固定，避免石膏固定后未堅硬時再予壓迫復位，避免局部石膏突出壓迫皮膚引起潰瘍。后期出現腕管綜合征、尺骨撞擊綜合征、創(chuàng)傷性關節(jié)炎考慮與骨折復位不良有關。復位要滿足：橈骨短縮3.0 mm以下，橈骨遠端關節(jié)面不平整有1.0 mm以下臺階，下尺橈關節(jié)要復位，避免骨折塊壓迫正中神經。至于腕關節(jié)堅硬、肩肘綜合征、骨質疏松、Sudeck骨萎縮與功能鍛煉不力有關。骨折后不僅加強局部鍛煉，還需加強全身鍛煉，促進骨折愈合和骨骼堅硬。

綜上所述，筆者通過中西醫(yī)結合保守治療老年性橈骨遠端骨折，方法簡單，創(chuàng)傷較小，價格低廉，風險較小，腕關節(jié)活動不受影響，日常生活自理無困難，療效滿意，老年患者易于接受，是值得推廣的方法。

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（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：蔡元元）