鄧書梅　陳健　蘇文理　蔡文嵐　鄧寶珍

【摘要】 目的：探討腦出血急性期應(yīng)用丹參酮所面臨的醫(yī)療護(hù)理倫理問題與防范。方法：選取2009年1月-2012年1月本科收治的符合條件的126例急性腦出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組59例和對照組67例，兩組均給予常規(guī)治療，試驗組于發(fā)病后72 h在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丹參酮治療并實施護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，處事果敢自信，臨危不亂；指導(dǎo)家屬協(xié)助并參與床邊護(hù)理；人文健教，正確引導(dǎo)，積極化解矛盾。結(jié)果：入選患者均未發(fā)生重大并發(fā)癥；未發(fā)生任何重大醫(yī)患沖突與糾紛。試驗組的臨床療效（NIHSS評分）和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：醫(yī)療探索及臨床科研承擔(dān)了一定的倫理風(fēng)險，而護(hù)士又被置于須配合醫(yī)生執(zhí)行治療指令又要面對患者的責(zé)難、與其解釋溝通的兩難境地。為規(guī)避風(fēng)險，護(hù)理人員要堅持基本倫理原則，且須具備一定的素養(yǎng)。重視醫(yī)療護(hù)理中的倫理問題，有助彌補(bǔ)工作中的缺陷及課題順利開展。

【關(guān)鍵詞】 腦出血； 科研； 護(hù)理； 倫理問題

腦出血是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病，中西醫(yī)領(lǐng)域均在探討治療腦出血的最佳途徑。本科近年在探討腦出血急性期應(yīng)用丹參類活血化瘀制劑的治療開展了系列研究，實踐證明此項治療是安全有效的，但卻有?！吨改稀窞橐罁?jù)須承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險[1-2]。雖于治療前患者家屬得到告知并簽署相關(guān)協(xié)議，但他們?nèi)远啾憩F(xiàn)疑惑、焦慮與緊張。倘無醫(yī)生的撫慰或承諾，則使臨床護(hù)士處于一個倫理困境。圍繞患者的病情、治療、并發(fā)癥、護(hù)理等，護(hù)士與患者或其家屬的交流時亦常會涉及到倫理問題。為了進(jìn)行有效的溝通，規(guī)避倫理問題引發(fā)的醫(yī)患及護(hù)患矛盾，本科開展了相應(yīng)的工作，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年1月本科收治的138例急性腦出血患者，其中符合條件的126例（剔除中醫(yī)辨證屬面白唇暗、靜臥不煩、四肢不溫、舌淡苔白脈沉非熱證及嚴(yán)重肝腎功能障礙者），按照隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者分為試驗組和對照組，試驗組59例患者中，男36例，女23例，年齡17～81歲，平均（63.08±14.59）歲；對照組67例患者中，男42例，女25例，年齡19～83歲，平均（61.12±13.98）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均依《指南》[2]常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，試驗組于發(fā)病后72 h投用丹參酮ⅡA磺酸鈉（上海第一生化藥業(yè)產(chǎn)，10 mg/支）40 mg，加至生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，療程為14 d。治療前，每位患者或家屬均得到病情及治療方案的告知并簽署知情同意書。護(hù)理人員針對患者的病情、治療、護(hù)理問題與患者家屬進(jìn)行交流。注重把握交流時的態(tài)度，移情、誠懇和同情，并與醫(yī)生的治療意向保持高度的一致。避免交流不當(dāng)、信息不暢而導(dǎo)致矛盾。筆者針對在患者的治療護(hù)理與交流過程中涉及到的相關(guān)倫理問題，具體做了以下工作。

1.2.1 嚴(yán)密觀察病情，處事果敢自信臨危不亂，為醫(yī)療及課題開展護(hù)航 腦出血早期病情復(fù)雜、危重，隨時都會危及生命。尤其是選入試驗組的患者，護(hù)理時更要謹(jǐn)慎。嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)與并發(fā)癥，諸如有無便血（鼻飼者須隨時抽取胃液觀察有無出血跡象）、病情由輕變重等。為醫(yī)生及時提供第一手資料，不能因工作疏忽延誤了病情。處于昏迷狀態(tài)的患者因無法語言交流，而此時患者家屬往往因缺乏相關(guān)知識和信息，情緒不穩(wěn)定，如焦慮、恐懼，他們善于反復(fù)追問醫(yī)生或護(hù)士了解病情，在迫切的知情、維權(quán)意識背后，存在著不安、擔(dān)憂甚至憤怒。因此，護(hù)士回答時態(tài)度要誠懇，表情自然大方，既不能夸大病情的嚴(yán)重性，又不可抱怨患者家屬來的太晚或推卸責(zé)任；既要果敢自信（尤其試驗組患者），但也不盲目承諾樂觀有余。發(fā)覺有意生事尋釁者，提請醫(yī)生須謹(jǐn)慎或建議將其退出試驗組以免不測。當(dāng)有病情突發(fā)加重時，護(hù)士一定要鎮(zhèn)定，及時反饋于醫(yī)生，主動邀請相關(guān)科室（如請麻醉科氣管插管等）協(xié)助搶救治療。并與醫(yī)生一同分析變癥原因，向病屬告知與解釋，取得患者家屬的理解與配合，積極扭轉(zhuǎn)被動不利局面，保障工作正常運行。

1.2.2 正確指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理與管理 腦出血患者經(jīng)過7～14 d有效的治療、護(hù)理，病情與生命體征逐漸平穩(wěn)，但個別仍有處于昏迷狀態(tài)者，可允許家屬參與護(hù)理管理。本科最早提倡“引入卒中單元理念”早期康復(fù)的介入[3]，重在指導(dǎo)家屬對患者患側(cè)肢體的擺放與被動性運動鍛煉（此項工作始于患者入院當(dāng)天）。既要告慰家屬逐步接受患者可能遺有殘疾的現(xiàn)實，又要鼓勵他們樹立通過醫(yī)患共同努力有望恢復(fù)或最少后遺癥之信心。面對患者或家屬對預(yù)后的過高期盼，要正確引導(dǎo)耐心講解闡明相關(guān)知識。既不打擊其信心，但也須有理解或接受現(xiàn)實的心理準(zhǔn)備。消除他們的顧慮和猜疑，防止因信息不對等導(dǎo)致的不理解、不合作，甚至引發(fā)不必要的矛盾與糾紛。循序漸進(jìn)，耐心引導(dǎo)，讓家屬成為協(xié)助治療的一分子，配合患者護(hù)理及病房管理。

1.2.3 人文健教，正確引導(dǎo) 第14～21天后，這一階段患者病情已基本穩(wěn)定，并進(jìn)入康復(fù)期。然面對那些重癥腦出血者生活仍不能自理、肢體不能正?；顒印⑹дZ甚至癲癇發(fā)作等?；颊呒凹覍俪３ｋy以接受和理解，由此產(chǎn)生疑慮或焦慮，并將矛頭直接指向醫(yī)生的治療和護(hù)士的護(hù)理，并以此做借口來責(zé)難醫(yī)院與科室。基于前期的工作，護(hù)士已有了嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理、準(zhǔn)確、規(guī)范且必要的防范心理。在認(rèn)真傾聽患者家屬意見的同時，介紹腦出血病程發(fā)展的相關(guān)健教知識。醫(yī)護(hù)工作者用實例與事跡介紹工作成就（如科室陳列的科技成果等），令患者通過比較認(rèn)可自己是接受新療法的受益者。體現(xiàn)人文健教，換位思考。如將自己設(shè)為患者，以令其用最愛聽的語言與語氣，耐心講解。讓他們逐步接受在今后還將面臨長達(dá)半年甚至更久的恢復(fù)期治療和訓(xùn)練?！安砣缟降?，病去如抽絲”，打消患者急于求成或期望值過高的心態(tài)。舉證介紹成功范例，讓他們看到光明，看到希望。此階段藥物治療已不是重點，健康教育指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練則成為護(hù)理工作之首要。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在全部138例腦出血入院的患者中，治愈好轉(zhuǎn)122例，死亡16例，病死率11.6%，平均住院天數(shù)（19.81±10.40）d；

入選126例患者中無死亡病例。試驗組平均住院天數(shù)（21.31±6.0）d；對照組平均住院（26.32±10.56）d。試驗組中1例小腦出血者于發(fā)病當(dāng)天合并上消化道出血，17例合并肺部感染；對照組中15例合并肺部感染，兩組均未發(fā)生再出血等重大并發(fā)癥。因筆者重視與患者和家屬的有效溝通，針對工作中可能涉及的倫理問題，進(jìn)行有效防范，在入選的126例患者中均未出現(xiàn)與醫(yī)生、護(hù)士發(fā)生重大沖突與糾紛的情況，尤其是59例試驗組患者，臨床療效和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

腦出血病情復(fù)雜多變。在尊重生命，挽救生命的前提下開展臨床科研是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有的積極態(tài)度，但它又承擔(dān)了一定的風(fēng)險性，其中包括所開展的臨床科研是否有違倫理道德問題，這是醫(yī)護(hù)共同面臨的問題。課題的開展雖經(jīng)論證及倫理鑒定審批，然而在臨床治療與護(hù)理實施過程中，仍始終存在生命倫理問題。規(guī)避各種倫理風(fēng)險不僅要求醫(yī)護(hù)人員堅持基本倫理原則，如尊重、公正等。更重要的是始終體現(xiàn)醫(yī)學(xué)仁愛倫理觀念，護(hù)理工作就是科學(xué)、藝術(shù)與愛心的結(jié)合[4]。目前，臨床上對腦出血急性期應(yīng)用丹參類制劑還十分謹(jǐn)慎，原因是缺乏所謂循證醫(yī)學(xué)或權(quán)威性指南佐證。在此情況下開展臨床科研，就存在是否符合醫(yī)學(xué)倫理的爭議。在日益注重以人為本的今天，如何辨析和選擇人體試驗中隱含的倫理價值問題，如何正確依據(jù)倫理學(xué)原則實施臨床科學(xué)實踐，是一個已經(jīng)擺在科研工作者和社會公眾面前不可回避的、具有不同認(rèn)識的尖銳問題[5]。醫(yī)護(hù)工作者的工作是否存在人體試驗的概念？回答應(yīng)該是否定的，因為這已是多年的工作經(jīng)驗或成就[1]。正是因為鑒于所取得的成果，本院已將中藥活血化瘀治療納入腦出血《診療規(guī)范》，并以此作為本科中醫(yī)藥的特色之一。然而，從醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史看，沒有人體試驗就沒有醫(yī)學(xué)[5]。給予臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究寬松的環(huán)境，這樣就有助于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步[6]。正如文獻(xiàn)[7]中的研究所示，試驗組的臨床療效和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

臨床醫(yī)療與護(hù)理活動中普遍存在的課題立項、新技術(shù)、新項目、新方法的探究與開展。醫(yī)生和護(hù)士意向或利益焦點的是不同的，護(hù)士注重給予患者整體護(hù)理，而醫(yī)生則關(guān)心疾病的診斷及追求治療的效果，卻往往忽視倫理學(xué)評價或缺乏綜合評價過程。這就需要護(hù)理人員從中彌補(bǔ)，以規(guī)避其風(fēng)險。護(hù)士沒有醫(yī)療決定權(quán)，必須根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作，因此在對醫(yī)生的決定持相反意見時，護(hù)士又存在倫理困惑或困境，甚至受到道義上的傷害。護(hù)理人員在執(zhí)行繁多的醫(yī)囑及繁重的醫(yī)療操作同時，還須更多地面臨來自患者及醫(yī)生的雙重壓力。這種倫理困境會讓護(hù)理人員受到道德傷害引起壓力綜合征，包括挫折感、憤怒和焦慮，從而降低護(hù)士職業(yè)滿意度，甚至離開護(hù)理崗位[8-9]。如何緩沖這種護(hù)患及護(hù)醫(yī)間的矛盾？要想處理好臨床護(hù)理科研與醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)系，讓二者和諧共存，共同發(fā)展的主要對策應(yīng)是加強(qiáng)臨床護(hù)理科研人員的倫理素質(zhì)教育，努力提高護(hù)士自身專業(yè)素養(yǎng)[10]。這將有利于她們樹立正確的護(hù)理科研倫理道德意識，從而能夠在臨床護(hù)理科研實踐中有意識地減少或杜絕有違護(hù)理倫理道德的現(xiàn)象發(fā)生[11]。

雖然醫(yī)護(hù)工作者在與腦出血（尤其是實施活血化瘀治療）患者溝通過程中，對許多涉及倫理相關(guān)問題進(jìn)行防范取得了一定效果，但仍然有許多困惑與缺陷。此項工作的開展尚是起步階段，還有待長期的經(jīng)驗積累，需要醫(yī)護(hù)間的切磋、護(hù)患間的磨合及長期的實踐探索。

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（收稿日期：2013-06-14） （本文編輯：歐麗）