羅冬冬等

【摘要】 目的：探討經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路切除內(nèi)側(cè)型及外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)效果。方法：采用經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路切除11例丘腦膠質(zhì)瘤。在腫瘤一側(cè)額葉開顱，經(jīng)縱裂切開胼胝體體部，進(jìn)入側(cè)腦室，4例在脈絡(luò)膜裂內(nèi)側(cè)縱形進(jìn)入第三腦室，切除突出于第三腦室的丘腦腫瘤；7例在脈絡(luò)膜裂的外側(cè)切除丘腦腫瘤。結(jié)果：7例（63.6%）腫瘤次全切除，4例（36.4%）大部分切除。圍手術(shù)期瘤腔出血1例。隨訪結(jié)果，1例術(shù)后4個(gè)月原位復(fù)發(fā)死亡，1例1年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其他9例隨訪6～12個(gè)月逐漸恢復(fù)正常生活。結(jié)論：經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路利用腦自然間隙到達(dá)并切除內(nèi)外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤，手術(shù)暴露好，丘腦毗鄰結(jié)構(gòu)損傷少，取得較為理想的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 丘腦； 膠質(zhì)瘤； 經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路； 顯微手術(shù)

青少年大約5%的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于丘腦，其中以丘腦膠質(zhì)瘤常見，且50%的腫瘤為高級(jí)別膠質(zhì)瘤[1]。丘腦膠質(zhì)瘤位置深在，毗鄰三腦室、內(nèi)囊、下丘腦等重要中樞結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，病死率及病殘率高[2-3]。有學(xué)者對(duì)該部位腫瘤主張活檢明確診斷后再放射治療和/或化療，以延長患者的生存時(shí)間[4]。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展，丘腦腫瘤也可得到次全切除，甚至全切除。近年來，本院采取經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路切除內(nèi)側(cè)型及外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤，并取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2012年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的11例內(nèi)側(cè)型及外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤患者，其中男6例，女5例；年齡9～54歲，平均25.6歲。臨床癥狀表現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓征9例（81.8%），一側(cè)肢體乏力5例（45.5%），偏身感覺減退6例（54.5%），記憶力減退及智力下降2例（18.2%）。

1.2 影像學(xué)檢查 本組病例均行頭部MRI檢查，1例呈T1高低混雜信號(hào)，T2高信號(hào)，花斑狀強(qiáng)化；9例呈T1稍低信號(hào)，T2高信號(hào)，不均勻輕度強(qiáng)化；1例呈T1等信號(hào)，T2稍高信號(hào)，不均勻強(qiáng)化。所有病例邊界不清。均生長于一側(cè)丘腦，其中左側(cè)7側(cè)，右側(cè)4例。腫瘤大小2.2～6.5 cm，平均4.4 cm。腫瘤位于一側(cè)丘腦的外側(cè)，突向一側(cè)腦室或三腦室，其中內(nèi)側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤4例，外側(cè)型膠質(zhì)瘤7例，1例患者腫瘤堵塞一側(cè)室間孔致一側(cè)腦積水，1例患者腫瘤巨大，突向側(cè)腦室三角部。

1.3 手術(shù)方法 選擇仰臥位，頭位抬高20?，三釘頭架固定，選擇腫瘤一側(cè)額部發(fā)際內(nèi)馬蹄形手術(shù)切口6 cm×6 cm，內(nèi)側(cè)跨中線1 cm，后界在冠狀縫后1 cm，皮瓣翻向前，銑刀切割形成5 cm×4 cm骨瓣，內(nèi)側(cè)暴露矢狀竇緣，弧形剪開硬膜翻向中線。于冠狀縫前1.5 cm沿兩外耳道假想平面的垂線分離縱裂，使用自動(dòng)牽開器牽開一側(cè)額葉，暴露雙側(cè)胼周動(dòng)脈及胼胝體前部，縱行切開胼胝體1.5 cm，暴露側(cè)腦室，放出部分腦脊液，便于牽開額葉。本組4例患者腫瘤突入第三腦室，需在脈絡(luò)膜裂內(nèi)側(cè)穹隆帶切開進(jìn)入第三腦室切除腫瘤，其他7例患者在脈絡(luò)膜裂的外側(cè)切開丘腦的表層的薄層白質(zhì)后切除腫瘤。切除腫瘤時(shí)需先進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積后，再逐步沿周邊分離分塊切除。注意保護(hù)大腦大靜脈，若腫瘤與丘腦、中腦邊界不清，不必勉強(qiáng)全切，以大部分切除，減壓為主，保持室間孔、導(dǎo)水管通暢，并作透明隔造瘺，術(shù)后于殘腔內(nèi)置引流管外引流，并于硬膜下置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后11例患者行三維適形放療和或替莫唑胺化療，隨訪3～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組腫瘤次全切除7例（63.6%），大部分切除4例（36.4%），見圖1～2。病理診斷：星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)6例（54.5%），Ⅲ級(jí)4例（36.4%），膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例（9.1%）。術(shù)后10例（90.9%）顱內(nèi)高壓征明顯緩解，3例（27.3%）對(duì)側(cè)肢體乏力癥狀有好轉(zhuǎn)，其他8例（72.7%）經(jīng)康復(fù)理療后對(duì)側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)。4例（36.4%）記憶力有下降。其中1例患者腫瘤巨大，向三腦室三角部生長，血供豐富，邊界不清楚，大部分切除后，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)示顱壓急劇升高，對(duì)側(cè)肢體偏癱，神志昏迷，腦疝形成，瘤腔內(nèi)形成血腫（圖2E），急診再次開顱手術(shù)清除血腫，去除骨瓣減壓，患者3周后神志轉(zhuǎn)清，經(jīng)康復(fù)治療后，對(duì)側(cè)肢體肌力改善。

2.2 隨訪結(jié)果 9例（81.8%）患者隨訪6～12個(gè)月逐漸恢復(fù)正常生活，1例（9.1%）患者1年后腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，1例（9.1%）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者4個(gè)月后原位復(fù)發(fā)死亡。

3 討論

3.1 活檢或是手術(shù)切除 丘腦膠質(zhì)瘤位置深在，毗鄰三腦室、內(nèi)囊、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，決定其治療必然是一個(gè)綜合治療的過程，目前已基本形成手術(shù)切除+放療+化療的治療模式[3，5-6]。但也有學(xué)者對(duì)手術(shù)切除持保守態(tài)度，主張活檢明確診斷后輔以放射治療以延長生存時(shí)間[4，7]。Reardon等[8]認(rèn)為手術(shù)切除的程度對(duì)兒童丘腦高級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)展生存時(shí)間沒有影響。Kramm等[1]報(bào)道術(shù)前或術(shù)后丘腦膠質(zhì)瘤的大小不能作為腫瘤進(jìn)展或總生存期長短的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，但術(shù)后及放療8周后殘余腫瘤越小，無進(jìn)展生存時(shí)間越長。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，丘腦膠質(zhì)瘤開顱手術(shù)切除成為可能。筆者認(rèn)為，術(shù)前神經(jīng)功能尚健全、腫瘤較小、顱內(nèi)壓增高不明顯者，可選擇活檢術(shù)，明確病理后有目的地輔以放射治療及化療。但對(duì)于腫瘤偏大、并發(fā)梗阻性腦積水或局部占位效應(yīng)明顯、神經(jīng)功能明顯障礙者，在保留正常生理功能的前提下，最大限度地切除腫瘤，縮小腫瘤體積，保證室間孔、導(dǎo)水管等腦脊液循環(huán)的通路暢通，緩解顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步地放射治療、化療等創(chuàng)造條件。丘腦位置固然深在，腹外側(cè)面緊鄰基底核和內(nèi)囊，但其位于腦室腔道內(nèi)，內(nèi)側(cè)面、后面、上面均是游離的，這些解剖結(jié)構(gòu)有利于手術(shù)的切除。并且有報(bào)道稱殘余的腫瘤越小，其術(shù)后放化療效果越好，生存期越長[9]。本組11例患者均采用開顱手術(shù)切除，在術(shù)后隨訪12個(gè)月后81.8%可以基本恢復(fù)正常生活。

3.2 經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路的選擇 丘腦膠質(zhì)瘤起源于起源于丘腦的外側(cè)部分，或腫瘤向外側(cè)生長，突入側(cè)腦室，為外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤；而起源于丘腦的內(nèi)側(cè)，向中線生長，突入第三腦室則為內(nèi)側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤[10]。目前到達(dá)丘腦的手術(shù)入路有兩種：經(jīng)皮質(zhì)和經(jīng)縱裂[11]。入路的選擇主要根據(jù)腫瘤的部位、生長方式、形狀及與毗鄰腦組織的關(guān)系等決定。對(duì)于內(nèi)側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤，宮劍等[10]報(bào)道選擇經(jīng)胼胝體穹窿間入路進(jìn)行切除，并取得較為滿意的效果。而外側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤，常用的手術(shù)入路主要有經(jīng)皮質(zhì)（額、頂、顳、頂枕）腦室入路和經(jīng)胼胝體入路腦室入路切除。選擇經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路切除丘腦膠質(zhì)瘤的優(yōu)點(diǎn)有：（1）經(jīng)胼胝體入路，可以通過縱裂、側(cè)腦室自然間隙入路，最大限度減少對(duì)皮層入路的損傷[12]。脈絡(luò)膜裂側(cè)腦室壁為最薄弱部位，經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路可以兼顧第三腦室前部、中部、后部范圍。本組10例采用自然間隙入路，均能達(dá)到切除腫瘤的目的，其中1例腫瘤巨大，由丘腦外側(cè)向側(cè)腦室體部及后角方向生長，需于冠狀縫前后切除部分額中回，進(jìn)一步暴露術(shù)野切除。（2）路徑直接，解剖清楚，側(cè)腦室內(nèi)空間大，丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈顯露清晰，便于術(shù)中的保護(hù)。本組無一例損傷相應(yīng)靜脈而致嚴(yán)重的功能障礙。（3）該入路暴露良好，利于術(shù)中的充分止血，必要時(shí)可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助，利用其不同角度的觀察，局部地放大作用，可以有效地對(duì)可能存在的術(shù)野死角進(jìn)行充分止血并減少損傷正常的丘腦組織。（4）手術(shù)入路通過側(cè)腦室，有利于術(shù)后引流及減壓，且同時(shí)可進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，為術(shù)后觀察患者病情提供充分條件。本組均常規(guī)使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行術(shù)后1周監(jiān)測(cè)，可以動(dòng)態(tài)觀察患者術(shù)后顱內(nèi)壓的變化，尤其對(duì)可能存在的再出血，腦水腫等提供參考。

3.3 經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路的術(shù)中技巧 （1）骨窗內(nèi)側(cè)緣需盡可能靠近中線，可以垂直沿縱裂入路，避免為了暴露術(shù)野而極力牽拉額葉而致腦挫裂傷。但在切開胼胝體前均有可能損傷上矢狀竇、竇旁靜脈或胼周血管及其分支，術(shù)中注意保護(hù)，骨窗后緣以冠狀縫水平為佳，以避免損傷中央前回及中央溝靜脈[13]。胼胝體以切開體部為佳，偏前可能影響膝部和前聯(lián)合，造成額葉和顳葉信息傳遞中斷，偏后則會(huì)影響海馬聯(lián)合造成嚴(yán)重記憶障礙[14]。（2）脈絡(luò)膜裂、丘紋靜脈是重要的解剖標(biāo)志。丘紋靜脈是丘腦背外側(cè)界的解剖標(biāo)志，其外側(cè)是內(nèi)囊和豆?fàn)詈?，術(shù)中要嚴(yán)格保護(hù)。（3）于脈絡(luò)膜裂外側(cè)切除腫瘤前，需用棉片將腫瘤術(shù)區(qū)與腦室腔道隔開，避免血液流經(jīng)腔道，導(dǎo)致積血，腦脊液循環(huán)障礙，術(shù)后出現(xiàn)高熱、腦積水等不良反應(yīng)。（4）切除腫瘤先從最薄弱處開始，切開瘤質(zhì)在瘤內(nèi)切除，采用瘤鑷或吸引器由中心逐漸向外周分塊切除或吸除。（5）止血要注意細(xì)節(jié)。一般在切除腫瘤的過程，往往難以充分止血。這時(shí)先電凝大的出血，小的滲血可以使用棉片暫時(shí)壓迫止血，并逐步吸除腫瘤，出血必然會(huì)逐漸減少。瘤內(nèi)出血往往較難止血，腫瘤組織軟，小血管有時(shí)會(huì)縮回去，因而會(huì)造成在瘤內(nèi)反復(fù)電凝而未奏效，反而會(huì)因多次電凝而致腦組織熱損傷。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在切到瘤腦交界薄層腦腫瘤時(shí)，先使用棉片壓住，使用低壓吸引逐漸吸除腫瘤，并逐步翻起腦棉片用微電流電凝止血，這樣在切除腫瘤的同時(shí)，止血也充分達(dá)到了，這時(shí)再敷貼止血紗往往達(dá)到良好的效果。容易忽略的是一些死角，比如游離面的內(nèi)側(cè)，靠近三腦室內(nèi)側(cè)，或巨大腫瘤超出顯微鏡視野范圍等是難于止血的，這時(shí)可以利用神經(jīng)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下控制下操作或內(nèi)鏡輔助照明止血，也可選擇切除部分額葉擴(kuò)大術(shù)野來解決。（6）術(shù)腔及腦室需分開放置引流管。有時(shí)術(shù)后瘤腔內(nèi)再出血，隨著出血量的增多，會(huì)堵住瘤腔入口，形成血腫，且不與側(cè)腦室相通，造成嚴(yán)重后果。本組一例巨大的膠質(zhì)瘤，瘤腔較大，只放置腦室引流管，術(shù)后6 h內(nèi)再次出血，腦疝形成，頭部CT提示瘤腔內(nèi)形成巨大血腫，反而腦室內(nèi)積血不多（圖2E），該患者經(jīng)二次手術(shù)清除血腫，放置引流，得以恢復(fù)，但神經(jīng)功能損害較嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間延長，總生存期2年。

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，通過胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路，術(shù)中注意操作技巧，可以達(dá)到腫瘤切除的效果，減輕腫瘤對(duì)內(nèi)囊、腦室系統(tǒng)的壓迫，提高生存質(zhì)量。但丘腦膠質(zhì)瘤往往邊界不清，難以達(dá)到完全切除，術(shù)后應(yīng)對(duì)殘留的腫瘤進(jìn)行放療和化療，這樣更能有效提高生活質(zhì)量并延長無進(jìn)展生存時(shí)間[15-16]。

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（收稿日期：2013-07-23） （本文編輯：歐麗）

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（收稿日期：2013-07-23） （本文編輯：歐麗）