史進　齊平建

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補材料縫合硬膜，鈦板修補顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補片或自體闊筋膜來行硬膜修補，認(rèn)為硬膜補片可作為可靠的修補硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

參考文獻

[1]佟懷宇，余新光，張遠(yuǎn)征，等.分期前后方減壓治療合并顱底陷入的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：759-763.

[2]馬維寧，李春，張明杰，等.枕骨大孔減壓伴硬膜外層切開術(shù)在治療Chiari畸形Ⅰ型中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（7）：630-633.

[3]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術(shù)治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：215-217.

[4]羅飚.兩種手術(shù)方式治療Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐慶生，葉科，等.兩種不同術(shù)式治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：922-924.

[6]劉彬，王振宇，李振東，等.不同手術(shù)方式治療ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]劉彬，王振宇，李振東，等.硬膜補片與自體筋膜成形修補術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的對照研究[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補材料縫合硬膜，鈦板修補顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補片或自體闊筋膜來行硬膜修補，認(rèn)為硬膜補片可作為可靠的修補硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

參考文獻

[1]佟懷宇，余新光，張遠(yuǎn)征，等.分期前后方減壓治療合并顱底陷入的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：759-763.

[2]馬維寧，李春，張明杰，等.枕骨大孔減壓伴硬膜外層切開術(shù)在治療Chiari畸形Ⅰ型中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（7）：630-633.

[3]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術(shù)治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：215-217.

[4]羅飚.兩種手術(shù)方式治療Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐慶生，葉科，等.兩種不同術(shù)式治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：922-924.

[6]劉彬，王振宇，李振東，等.不同手術(shù)方式治療ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]劉彬，王振宇，李振東，等.硬膜補片與自體筋膜成形修補術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的對照研究[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補材料縫合硬膜，鈦板修補顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補片或自體闊筋膜來行硬膜修補，認(rèn)為硬膜補片可作為可靠的修補硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

參考文獻

[1]佟懷宇，余新光，張遠(yuǎn)征，等.分期前后方減壓治療合并顱底陷入的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：759-763.

[2]馬維寧，李春，張明杰，等.枕骨大孔減壓伴硬膜外層切開術(shù)在治療Chiari畸形Ⅰ型中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（7）：630-633.

[3]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術(shù)治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：215-217.

[4]羅飚.兩種手術(shù)方式治療Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐慶生，葉科，等.兩種不同術(shù)式治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：922-924.

[6]劉彬，王振宇，李振東，等.不同手術(shù)方式治療ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]劉彬，王振宇，李振東，等.硬膜補片與自體筋膜成形修補術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的對照研究[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）