吳紅云 俞方良

超高度近視是指屈光度大于-12.00 D的屈光不正，正由于屈光度進(jìn)行性增加，眼軸的不斷延長，而導(dǎo)致眼部諸多病理性改變，視功能進(jìn)行性下降，是致盲的主要眼病之一。穩(wěn)定屈光度數(shù)，改善超高度近視患者的視覺質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥是現(xiàn)代屈光手術(shù)普遍關(guān)注的問題。

1 高度近視的矯正方法

對高度近視的矯正方法分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，矯正高度近視的非手術(shù)方法有包括框架鏡片、角膜接觸鏡；手術(shù)治療方法分為角膜屈光手術(shù)治療及晶體屈光手術(shù)治療。

1.1 角膜屈光性手術(shù) 如準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK），準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Lasik），是屈光外科醫(yī)生通常首選的術(shù)式，用于矯正屈光不正。然而，對這些手術(shù)中長期的并發(fā)癥觀察的結(jié)果顯示其矯正屈光不正的安全范圍已逐步縮窄，特別是在高度屈光不正的情況下進(jìn)行角膜屈光手術(shù)，所出現(xiàn)的圓錐角膜、角膜混濁、效果回退、干眼癥、術(shù)后視覺質(zhì)量差等并發(fā)癥，已被證明高度屈光不正激光切削手術(shù)可以導(dǎo)致視差的顯著增加及視覺效果的下降[1-6]。此外，角膜激光切削手術(shù)因其在角膜生物力學(xué)的未知和不可預(yù)測性而降低了其在高度屈光不正手術(shù)矯正的預(yù)測性[7]。由此可見，角膜屈光性手術(shù)在超高度近視的矯正的安全性及有效性是難以預(yù)測的。當(dāng)角膜激光切削手術(shù)治療高度屈光不可能時或存在高風(fēng)險(xiǎn)時，晶體屈光手術(shù)已經(jīng)成為一種安全，高效和可預(yù)見的替代治療。

1.2 晶體屈光手術(shù) 包括透明晶體摘除聯(lián)合人工晶體治療及有晶體眼人工晶體植入。透明晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入因存在視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后喪失調(diào)節(jié)力、可預(yù)測性低等并發(fā)癥使其臨床應(yīng)用受到限制[8]。有晶體眼人工晶體可分為前房和后房型人工晶體，前房型人工晶體被進(jìn)一步分為房角支持和虹膜固定兩種類型。有晶體眼人工晶體植入其具有不受角膜厚度的限制、矯正度數(shù)大、手術(shù)具有可預(yù)測性及可逆性、術(shù)后良好的屈光效果、術(shù)后保留晶狀體調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)成為矯正高度近視和超高度近視的最佳手術(shù)方法之一。

盡管這樣，作為眼內(nèi)手術(shù)，尤其是早期前房型人工晶體植入，它仍具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，例如瞳孔橢圓化、角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失、慢性葡萄膜炎、色素播散性綜合征、瞳孔阻滯性青光眼、散光、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎，并且并發(fā)癥臨床處理的有效性及安全性難以保證，而促使了有晶體眼后房型人工晶體的發(fā)展[9-27]。

2 有晶體眼后房型人工晶體

目前，有晶體眼人工晶體治療使用最廣泛的是可植入型后房型人工晶體[28-29]。筆者將對有晶體眼后房型人工晶體發(fā)展史、設(shè)計(jì)類型、臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)概述。

2.1 后房型有晶體眼人工晶體發(fā)展史 第一個有晶體眼后房型人工晶體的設(shè)計(jì)由前蘇聯(lián)著名眼科教授Fyodorov開始設(shè)計(jì)[30]，他所設(shè)計(jì)的單片式硅膠型人工晶體帶有3.2 mm的光區(qū)及凹形前表面，能順利通過瞳孔注入后房。這款人工晶體用2根觸角固定于虹膜的后平面，總長為8.0 mm。其早期并發(fā)癥包括角膜接觸、偏心、瞳孔阻滯性青光眼、虹膜睫狀體炎和白內(nèi)障形成[31]。隨著晶體設(shè)計(jì)及材質(zhì)的進(jìn)步，出現(xiàn)了幾種新的人工晶體，如The Adatomed pIOL （Chiron Ophthalmics，Inc.）有5.5 mm的光學(xué)直徑，總長達(dá)12.5 mm，屈光力達(dá)-25 D，但由于術(shù)后出現(xiàn)晶體皮質(zhì)渾濁及軸偏，此類晶體的使用下降[32]。目前使用的有晶體眼后房型人工晶體為：可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL）（Staar Surgical Co.）及有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL）（Carl Zeiss Meditec）。ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)使用的后房型有晶體眼人工晶體用于中重度近視的矯治。

2.2 目前有晶體眼后房型人工晶體的設(shè)計(jì)類型

2.2.1 可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL）該材料是由具有高度生物相容性材料制成的一種后房型人工晶體。ICL設(shè)計(jì)有明顯的踏板，叫做觸角（Haptics），是用于固定晶狀體在后房角處，并減少ICL與眼內(nèi)晶狀體的接觸。ICL是由特有的親水膠原蛋白（<0.1%）羥乙基甲基丙烯酸羥乙酯（HEMA）簡稱為膠原聚合物的柔性材料制成。該材料的最大的特點(diǎn)是能在ICL表面自然沉積一層纖連蛋白，而纖連蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼內(nèi)的免疫系統(tǒng)[33]。通過一系列的不同臨床實(shí)驗(yàn)，ICL的設(shè)計(jì)及材質(zhì)得到了改良。V（Version）2 and V3所報(bào)道的是在瞳孔阻滯性及色素播散性青光眼的發(fā)生率較小。但是，1～3年的隨訪病例中5～30%的病例發(fā)生后期前囊下晶體混濁，并歸因于ICL和晶狀體之間斷接觸[34-35]。

經(jīng)過一系列的改良，Visian ICL V4的開發(fā)解決了拱頂?shù)膯栴}。因?yàn)閂isian ICL V4的后表面是凹形，一個更高的拱頂能夠?yàn)樵贗CL和晶狀體之間提供更大的空間，以防止眼部調(diào)節(jié)狀態(tài)下ICL和晶體之間的接觸，也考慮到眼內(nèi)房水的自然循環(huán)，對避免白內(nèi)障的形成具有十分重要的意義[36]。Visian ICL V4是一個寬為7.5～8.0 mm的矩形單晶體。有4種全長可用，11.5～13.0 mm用于矯正近視，每0.5 mm一級。11.0～12.5 mm用于矯正遠(yuǎn)視，每0.5 mm一級。近視ICL光學(xué)直徑在4.65～5.0 mm之間，矯正的范圍為-3.00～23.00 D；遠(yuǎn)視ICL的光學(xué)直徑為5.5 mm，矯正范圍為+3.00～+22.00 D；環(huán)曲面ICL（Toric ICL）用于矯正近視散光，矯正范圍-3.00～-23.00 D，矯正散光度數(shù)+1.00～+6.00 D，軸向特制。最新一代的Visian ICL是V4c，晶體中央的孔狀設(shè)計(jì)通過調(diào)節(jié)房水流動的順應(yīng)性，尤其是ICL與透明晶體之間的房水流動的順應(yīng)性，來消除術(shù)前周邊虹膜切除的需要。

2.2.2 有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL） PRL是由純硅凝膠制成的單片盤狀晶體，具有柔軟、有彈性、疏水的特性，植入切口為3.2 mm。光學(xué)區(qū)的雙凹形設(shè)計(jì)用于近視的矯正，凹凸型設(shè)計(jì)用于遠(yuǎn)視矯正。由于PRL的無腳板設(shè)計(jì)及材質(zhì)的疏水特性，它漂浮于后房中，而不會對透明晶體產(chǎn)生任何壓力或與透明晶體的前表面產(chǎn)生接觸[37]。

PRL模型有3種：PRL-100和PRL-101用于近視矯正，光學(xué)直徑4.5～5.0 mm，矯正范圍-3.00～-20.00 D，PRL-100總長10.8 mm，PRL-101總長11.3 mm.PRL-200用于遠(yuǎn)視矯正，光學(xué)直徑4.5 mm，總長10.6 mm，矯正范圍+3.00～+15.00 D。

2.3 有晶體眼后房型人工晶體臨床應(yīng)用

2.3.1 可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL） 多篇關(guān)于ICL植入矯正近視、遠(yuǎn)視、近視散光、屈光參差性弱視及圓錐角膜進(jìn)行ICL植入術(shù)后的長期隨訪觀察，患者術(shù)后均能夠獲得穩(wěn)定的屈光效果，視覺質(zhì)量佳、有效性、安全性好、可預(yù)測，并發(fā)癥少。

2.3.1.1 高度近視矯正 DU等[38]觀察48例91眼高度近視患者（平均等效球鏡-12.38 D），術(shù)后平均隨訪（9.54±4.12）個月，術(shù)后58眼（64%）裸眼視力1.0，69眼（75.9%）最好矯正視力提高1行；術(shù)后慧差、像差減少，對比敏感度提高；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（corneal endothelial cell density，CECD）較術(shù)前減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2眼（2.1%）前房深度減少31%，13眼術(shù)后有一過性高眼壓。Zhou等[39]分析1996年6月-2008年12月行有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)的498例（993只眼）高度近視患者的臨床資料，應(yīng)用方差分析、多因素回歸等方法統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)有效性、各種并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率及其可能相關(guān)因素。結(jié)果所有病例均成功植入ICL，術(shù)前檢查等效球面屈光度數(shù)（16.23±4.12）D，末次隨訪等效球面屈光度數(shù)為（-0.92±1.22）D；術(shù)前眼壓（13.58±2.93）mmHg，末次隨訪眼壓（13.90±3.01）mm Hg；隨訪期間屈光度數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將患者年齡、晶狀體間隙、屈光度數(shù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)生與上述因素?zé)o明顯相關(guān)。

2.3.1.2 遠(yuǎn)視的矯正 Pesando等[40]報(bào)道34例59眼遠(yuǎn)視患者的10年隨訪結(jié)果，顯示86.5%眼的等效球鏡在±0.50 D內(nèi)；BCVA下降Snellen 1行占1.6%；平均角膜內(nèi)皮丟失4.7%，隨訪期間無持續(xù)損害；前房深度減少14.9%，眼壓增加5.3%。

2.3.1.3 近視散光的矯正 Kamiya等[41]對28例55眼進(jìn)行了toric ICL矯正中高度近視散光患者長達(dá)3年的隨訪觀察，術(shù)后3年患者LogMAR裸眼視力及矯正視力分別為（-0.10±0.16）D和（-0.20±0.07）D；安全指數(shù)（1.16±0.20），有效指數(shù)（0.94±0.28）；隨訪期間無眼部并發(fā)癥。

2.3.1.4 hole ICL的臨床應(yīng)用 Alfonso等[42]對70例138眼患者植入hole ICL（V4c Visian）術(shù)后6個月進(jìn)行觀察，患者術(shù)前平均等效球鏡為（-8.73±2.54）D，術(shù)后6個月（-0.03±0.19）D；98.5% 眼 ±0.50 D內(nèi)，100% 眼 ±1.00 D內(nèi)；92.1% UDVA和95.0% CDVA達(dá)20/20或以上；術(shù)后眼壓保持穩(wěn)定，無瞳孔阻滯，無有意義的眼壓升高，無繼發(fā)性白內(nèi)障形成；平均拱高（482.7±210.5）μm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失8.5%。Shimizu等[43]報(bào)告了20眼植入hole ICL臨床觀察，在術(shù)后安全性、穩(wěn)定性、可預(yù)測性及有效性方面獲得與Alfonso一致的結(jié)論。

2.3.1.5 屈光參差性弱視的矯正 屈光參差性弱視是導(dǎo)致兒童低視力最常見的原因之一。小兒屈光手術(shù)為單眼屈光不正形成弱視斜視，佩戴框架眼鏡及角膜接觸鏡不成功的兒童，提供了解決途徑[44-45]。Lesueur等[46]對高度近視伴有弱視的11名兒童12眼植入ICL，術(shù)后平均隨訪20.5個月，所有眼均顯示良好的耐受性，術(shù)后無炎癥反應(yīng)、繼發(fā)性白內(nèi)障，眼壓及晶體位置正常；平均等效球鏡由術(shù)前-12.70 D，術(shù)前BSCVA為CF到20/63，術(shù)后BSCVA為20/63，6名患兒恢復(fù)雙眼同視，7名患兒恢復(fù)正常眼位，獲得良好滿意度。Alió等[47]對患有屈光參差性弱視10例10眼患兒進(jìn)行PIOL植入（1例ICL），5年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對患兒視功能有確切長期的影響，在屈光參差性弱視患兒治療方面有著真正潛力。

2.3.1.6 對于圓錐角膜的矯治 圓錐角膜由于角膜的進(jìn)行性擴(kuò)張，導(dǎo)致高的近視和散光。Alfonso等[48]對于屈光穩(wěn)定的25眼圓錐角膜患者（近視–3.00～-18.00 D，散光0.5～3.00 D）進(jìn)行ICL植入術(shù)后12月隨訪，所有病例的等效球鏡屈光度控制在±1.00 D。Kamiya等[49]對屈光穩(wěn)定的圓錐角膜植入ICL后的1年隨訪結(jié)果，患者的屈光不正明顯改善，無眼部并發(fā)癥。

2.3.2 有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL） Koivula等[44]報(bào)道了20眼（14眼近視、6眼遠(yuǎn)視）的2年隨訪觀察，BSCVA≥2行，無有臨床意義的角膜內(nèi)皮丟失。表明PRL植入有高的安全性及有效性。該研究[45]涉及了53眼（86±21.2）個月的隨訪觀察，logMAR UDVA術(shù)前（1.37±0.28）到術(shù)后（0.14±0.19）（P<0.05）；logMAR CDVA 術(shù)前（0.10±0.18）到術(shù)后（-0.01±0.09）（P<0.05）；末次隨訪角膜內(nèi)皮丟失6.4%；5眼（9.4%）pIOL輕度軸偏，1眼（1.8%）因嚴(yán)重軸偏導(dǎo)致pIOL取出；4眼（7.5%）青光眼；4眼（7.5%）因皮質(zhì)性白內(nèi)障導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)治療；6眼（11.3%）出現(xiàn)無臨床癥狀的前囊下型白內(nèi)障，2眼3.8%出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

2.4 有晶體眼后房型人工晶體的并發(fā)癥

2.4.1 白內(nèi)障 后房型人工晶體植入術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率明顯高于前房型人工晶體，最常見的類型為前囊下型白內(nèi)障，可能的原因與手術(shù)醫(yī)師的熟練度有關(guān)，隨著手術(shù)熟練度的增加，晶體混濁的發(fā)生率從19%下降到0%[50-51]。人工晶體與透明晶體之間的間斷接觸也會導(dǎo)致晶體混濁的發(fā)生。其他可能成為晶體混濁的潛在原因?yàn)槿斯ぞw與透明晶體之間的營養(yǎng)缺乏、代謝障礙及慢性亞臨床炎癥有關(guān)。目前最新的hole ICL的中央的孔狀設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)房水的流動，為透明晶體提供充足的營養(yǎng)。植入術(shù)后小心使用毛果蕓香堿眼液，避免過多使用皮質(zhì)類固醇眼液，被認(rèn)為能夠避免引起白內(nèi)障。Portaliou等[52]報(bào)道了143眼超高度近視PRL植入術(shù)后6年隨訪，并發(fā)癥主要包括3眼的晶體前囊下?lián)p害，14眼的短暫性高眼壓，1眼色素播散，1眼PRL軸偏，無明顯癥狀的白內(nèi)障發(fā)生。

2.4.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失 后房型人工晶體引起角膜內(nèi)皮丟失的直接原因手術(shù)操作的損害，主要與手術(shù)過程中粘彈劑的使用不充分有關(guān)。Fernandes等[50]報(bào)道2592眼植入ICL術(shù)后潛在并發(fā)癥的Meta分析，術(shù)后2年角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失9.9%，術(shù)后4年角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失3.7%。術(shù)后1～2年丟失最明顯，此后，漸趨穩(wěn)定或丟失緩慢。

2.4.3 炫光、光暈 Maroccos等[53]報(bào)道了ICL植入術(shù)后較前房型人工晶體植入術(shù)后有更明顯的炫光、光暈。數(shù)個文獻(xiàn)報(bào)道炫光的發(fā)生與ICL軸偏>1.0 mm有關(guān)。Koivula等[44]也報(bào)道了25位植入PRL的2位患者有嚴(yán)重的炫光癥狀。為避免炫光的發(fā)生，瞳孔直徑≥6.0 mm不應(yīng)植入PRL。雖然，大泡性角膜病變、慢性炎癥、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率低，但也應(yīng)引起足夠重視。

3 小結(jié)

晶體設(shè)計(jì)及材質(zhì)的不斷完善，手術(shù)技術(shù)的不斷更新，晶體屈光手術(shù)日漸成熟。后房型人工晶體植入的臨床需求日益增長，手術(shù)適應(yīng)證的范圍也已得到不斷擴(kuò)展。后房型人工晶體的設(shè)計(jì)改進(jìn)減少手術(shù)并發(fā)癥的同時減少了手術(shù)操作，提高了操作的安全性。而術(shù)后的安全性及有效性是還需持續(xù)關(guān)注的問題。

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